病例：
男，7岁2个月，以“心悸1小时”为主诉入院。
急性起病，无明显诱因，既往无特殊病史，无家族遗传病史。
入院查体：体温36.8℃，呼吸22次/分，脉搏次/分，血压92/62mmHg。神志清楚，精神疲倦，面色苍白，心率次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，四肢末梢温暖，足背动脉搏动有力，CRT1s，余（-）。
入院诊断：心悸查因：窦性心动过速？
入院当天辅助检查：
常规心电图提示窦性心动过速。
血细胞分析：WBC17.63*/L，NE%82.7%，HGBg/L。CRP＜0.5mg/L。ESR20mm/H。
心肌酶三项、肌钙蛋白正常。
甲功三项：TSH↓0.IU/L，FT3↑＞30.8pmol/L，FT4↑.62pmol/L。
胸片：心、肺、膈无异常。
心脏超声：心内结构未见异常，彩色多普勒未见异常，左室收缩及舒张功能正常。
甲状腺超声：右叶甲状腺内小囊肿，考虑滤泡样囊肿（点状强回声为胶质）。
是甲亢吗?
入院第2天辅助检查：
常规心电图：正常心电图。
动态心电图：1、窦性心律不齐，23小时18分总心搏数次，最快心率次/分，最慢心律58次/分，日平均心率次/分；2、可见窦房结内游走节律；3、全程监测导联ST-T未见异常改变。
头颅磁共振：透明隔囊肿，余颅脑MR扫描未见确切异常。
复查血常规、CRP、血脂、血沉均正常。抗核抗体正常。ASO正常。
甲功五项：TSH↓0.mIU/L，T4↑.6nmol/L，T3↑3.41nmol/L，FT4↑39.05pmol/L，FT3↑15.39pmol/L。
抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）正常。
抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）正常。
促甲状腺受体抗体（TRAb）正常。
还是甲亢吗?
入院第5天辅助检查：
甲状腺静态显像示：
1、甲状腺形态、位置及大小正常；
2、甲状腺摄鍀功能正常低值；
3、未见明显异常浓聚或稀疏灶。
甲状腺摄碘试验：3小时摄碘率7.4%，24小时摄碘率5.5%。
复查甲功五项：TSH↓0.mIU/L，T.3nmol/L，T41.49nmol/L，FT.00pmol/L，FT34.87pmol/L。
诊断：？？
摄影作者：杨思达广州妇女儿童医疗中心
甲状腺功能亢进
一、概念
甲状腺功能亢进，简称甲亢。是由于甲状腺激素产生或分泌过多所致，常伴有甲状腺肿大、眼球外突及基础代谢率增高等表现。
二、病因
三、临床表现
1、基础代谢率增高交感神经兴奋性增加、基础代谢率增加。①消化系统：食欲增加，易饥饿，大便次数增多，多为便稠；②精神神经系统：情绪不稳定，易兴奋激动、脾气急躁、好动、失眠、多语等，手及舌出现细微且快速震颤等神经精神症状，肌肉乏力，但周期性麻痹少见；③循环系统：心悸，心率增快、心间部可闻收缩期杂音，脉压差大，可有高血压、心脏扩大及心律紊乱等，心力衰竭或心房颤动在少儿少见；④生殖系统：性发育慢，可有月经紊乱、闭经及月经过少。⑤其他：一般身高略高于同龄儿童，多汗、怕热、低热、乏力等，骨质疏松可伴有骨痛等。
2、甲状腺肿大甲状腺呈轻中度肿大，可随气管上下移动。腺体光滑、柔软，部分可扪及震颤，可听到血管杂音。结节性肿大者可扪及大小不一、质硬、单个或多个结节。
3、Graves眼病一般为轻中度，眼突度17-20mm（正常为14mm），突眼可为一侧或两侧，亦可无突眼（占30%-50%）、眼裂增宽、不常瞬目，常作凝视状，上眼睑挛缩，眼向下看时上眼睑不能随眼球立即下落，上眼睑外翻困难，闭眼时睑缘颤动，辐辏力弱，眼向上看时，前额皮肤不能皱起，可有眼肌麻痹等。
四、实验室检查
1、血清甲状腺激素水平：血TT4升高，血FT4也增高。血TT3、血FT3升高，而TT4、FT4正常时对甲亢早期诊断更有意义，反映甲状腺功能已经不正常。同时应考虑有T3型甲亢的可能。
2、促甲状腺素（TSH）：甲亢时TSH降低，一般试剂盒，只测得4-5mU/L（4-5μU/ml）的TSH值，而用超敏感TSH测定法确诊甲亢，可测到0.02mU/L。对临床症状轻的或亚临床型甲亢诊断更有意义。
3、TRH兴奋试验：静脉注射促甲状腺激素释放激素（TRH）（按7μg/kg）注射前、及注射后15、30、90、分钟各测血TSH，正常30分钟TSH升高5-40μU/L，甲亢时过多T4抑制TSH分泌，TSH不增高或低于正常，此试验已取代甲状腺抑制试验。
4、甲状腺抗体测定：测定抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）明确是否为Graves病所致的甲亢，Graves病可轻度升高。测定TRAb以观察治疗效果及有无复发可能。
5、基础代谢率（BMR）：正常值±15，5岁以上儿童测定较有意义，多次测定，如由负值低限至正常值高限亦有诊断价值。BMR（%）＝脉搏/分+脉压差-（Gale法）。
6、吸I试验：2-4小时30%，或24小时50%考虑甲亢，目前已少用。
7、甲状腺扫描：了解甲状腺大小、阶级性质以除外肿瘤、囊肿等。
8、甲状腺超声：作用同上，尤对囊肿诊断更优于扫描。
五、鉴别诊断
1、单纯性甲状腺肿多发生在青春期，心率正常，大便次数正常，血FT4、FT3、T3、T4正常。必要时可做TSH检查或TRH兴奋试验。
2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎少数可表现为一过性甲亢，血中可测得很高的TGAb及TPOAb，多少甲状腺功能减低或正常。
3、甲状腺肿甲减为甲状腺合成过程中酶缺陷所致，有遗传家族史，临床有甲减表现。
4、甲状腺囊肿、肿瘤局部可扪及肿块，扫描及超声科协助明确肿物性质。
5、心悸、心动过速应与心肌炎或其他心脏病鉴别。注意甲状腺是否肿大。
6、低热待查者应除外甲亢。
7、肌病应与重症肌无力、周期性麻痹相鉴别前者皮下注射新斯的明0.02-0.04mg/（kg·次），看肌力恢复与否；后者有低血钾及相应心电图改变，两者T4均正常。
8、其他原因造成的突眼如先天性头面不对称、眼局部感染、眼部肿瘤、球后出血等。
六、治疗
儿童甲亢治疗与成人基本相同，有三种方法：口服抗甲状腺药、手术切除及放射碘治疗。小儿首选药物治疗，总疗程2-3年。若治疗过程正处于青春期，有些患者总疗程可能延续到4-5年。疗法的选择应根据患儿年龄、性别、病程、甲亢类型、甲状腺大小、药物反应，有无桥本病、家长能否坚持治疗，以及外科做甲状腺次全切的经验等而决定。
（一）抗甲状腺药物：年硫脲嘧啶是第一个使用的抗甲状腺药物，因其产生毒性反应较多，年逐步由丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）替代其临床应用。年发现的甲巯咪唑（methimazole，MMI）是另一治疗选择。MMI疗效高于PTU10至20倍，且半衰期更长，具更高有效性及较少副作用，因此美国甲状腺协会和美国临床内分泌医师协会诊疗指南中建议儿童甲亢在初次治疗时首MMI。需注意：药物不是治疗甲状腺功能亢进状态，而是减轻病情，当必须使用这些药物时，应当考虑这些药物的不良反应。
1、MMI是目前治疗GD的首选药物。MMI每日1次剂量即有效，且依从性高。常规MMI剂量是0.2～0.5mg/(kg·d)并且剂量波动于0.1～1.0mg/(kg·d)间，MMI每片剂量分别为5、10、20mg。当在儿童中使用时，建议对婴儿予以1.25mg/d、1～5岁儿童2.5至5.0mg/d、5～10岁儿童5～10mg/d、10～18岁儿童10～20mg/d。当甲状腺功能亢进严重时，可以考虑使用上述的双倍剂量。治疗前应常规化验患者的转氨酶水平和肝功能，评估发病前肝脏情况，有研究发现发现1%患者并发自身免疫性肝炎。甲状腺功能水平应当在治疗几个月后进行测量，当T4水平恢复正常后，MMI剂量可以减半来维持甲状腺功能正常。促甲状腺素（thyroidstimulatinghormone，TSH）恢复正常可能需要更长时间，因此不应当依据TSH的水平调整药物剂量。尽管为首选药物，但治疗也有一定风险，有17%儿童受到轻度不良反应损害，常见包括荨麻疹、关节痛及粒细胞减少。儿童也可能发展成较严重不良反应，如Stevens-Johnson综合征和血管炎。MMI不良反应最常见于治疗初期6个月内，但仍有4%儿童在治疗18个月后才发生不良反应，因此治疗期间须高度北京中科白瘕风治疗白癜风小偏方
本文编辑：佚名
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