雷娟
中医院（医院)
什么是ICD？
英文全称Implantablecardioverter-defibrillator，是一种可以纠正心率或心律，并能预防猝死的带电池的仪器，简言之，就是一种能放电的起搏器，可以植入在胸壁内，连接1-2根通过静脉插入心脏内腔的导线。它能感知心脏的异常节律，进行复律、除颤和起搏，从而纠正容易导致猝死的恶性室性心律失常：室速和室颤。临床研究证实它是防治猝死的一线有效治疗方法。目前的ICD电池可以持续使用6-10年，之后需要更换。随着新技术的出现，其寿命可能会增至10年，导线的寿命更长。
（一）室速和室颤的识别
ICD的设计是自动地识别和治疗3类持续性室性快速心律失常：①室颤；②室速；③快速室速。为每类室性快速心律失常所分别程控的识别指标和再识别(redetection)指标，使得ICD能够鉴别室颤、室速与快速室速，而给予相应的治疗。ICD程控的识别功能与治疗方式是紧连在一起的，一旦识别了某类室性快速心律失常，ICD就自动地发放适当的电治疗。
ICD感知心电信号和对室性心律失常识别的算法采用高增益放大系统，并且只对心室除极波的间期（RR间期）进行分析：设计原则是对室颤的识别保证高灵敏性，尽管在室颤期间内偶尔可有感知低下和对一些室上性心律失常的识别特异性较低，因为对室颤的识别低下带来的 后果远比误放电治疗危险得多。
心脏复律及除颤均依赖于ICD自动对室速和室颤的精确识别。已有多种判断指标被用来自动识别室速和室颤，但到目前为止，以单纯的心率作为判断心动过速的主要标准仍是在ICD中应用的最主要方法。预先在ICD设置室速和室颤的识别频率，当心动过速频率超过室速识别频率（例如次/分），则被ICD判断为室速。当心动过速或室颤频率超过室颤的识别频率（例如次/分），则被ICD判断为室颤而进行治疗。
除频率以外，可程控指标尚有发作的突发性(Onset)，心率稳定性(Stability)及心率持续性。发作的突发性指标主要用于鉴别窦性心动过速和室性心动过速。因为大多数窦性心动过速都是逐渐开始，而大多室速都是突然发作，借此而将二者区别开来。
心率稳定性指标用于识别心动过速中排除心房颤动，因为心房颤动的心动周期不规则，即“不稳定”的，而一般心动过速时则是"稳定的"，故而可以识别是心动过速还是心房颤动。心率的持续性指标主要是用于防止ICD对非持续性室速在已恢复窦性心律的情况下电击。当然单一的识别参数不可能正确地识别所有的心律失常，而根据每一个病人的具体情况选定组合参数更加切合实际。另外，应用双腔ICD的P-R逻辑分析可以明显减少误识别和误放电。
（二）心动过缓心脏起搏功能
部分植入ICD的患者在除颤后，心跳缓慢需要快速心脏起搏以尽快恢复正常的血流动力学；此外一部分患者合并窦房结或房室传导功能障碍，同时需要心脏起搏治疗。目前的ICD均具有心动过缓心脏起搏功能，通过右心房和右心室的心内膜电极进行感知和起搏，起搏频率及电压等参数可以根据需要通过程控仪来调整。
（三）抗心动过速起搏
抗心动过速起搏（AntitachycardiaPacing，ATP）是一种程序期外刺激或短阵快速刺激起搏心室以终止心动过速的一种方法。与高能电击一样，ATP可有效地终止室性心动过速，但ATP并不引起病人疼痛不适，而且电能消耗少。因此与高能电击相比，病人能更好的耐受ATP并相应延长ICD的使用寿命。另外还能缩短高能电击充电所需要的时间。ATP的主要方式包括：(1)固定频率的短阵快速刺激（Burst）；(2)自动递减扫描刺激（Autodecremental或RAMP）；此外，还有一些其他扫描刺激方式，但较少使用。
（四）低能量复律
低能量复律（Cardioversion）的电击能量一般在15J以下。年Zipes首次证实了低能量转复室速的可行性。低能量复律起初用于重症监护病房（ICU）和电生理实验室，后来研制成功低能量复律的埋置式装置用以代替抗心动过速起搏器，期望该装置能最大限度地减少高能量电击带来的不适，同时又能克服ATP所具有的使室速加速的危险性。然而埋置式低能量复律器也同样被证明具有使室速加速恶化为室颤的危险性。由于没有支持性的高能量除颤，这种复律器因而不能安全地被使用。
Wasp在对13个病人的的研究中，低能量复律的成功率为62％，促进室速加速的发生率为14％。Ciccone的实验显示低能量转复室速的成功率为52％，促使室速加速的发生率为8％，另外在低能量复律之后，有18％的病人出现缓慢心律失常。目前的ICD将低能量复律、快速心室起搏、支持性ATP和高能量除颤等多种功能集合在一起应用，明显增加了室速、室颤治疗的安全性。
（五）高能量除颤（Defibrillation）
目前，大多数除颤器最大释放能量为30J～34J。ICD在感知并确认发生室颤后，经过几秒钟的充电后释放高能量除颤脉冲，如室颤仍不能终止，ICD可连续释放1个～6个高能量除颤脉冲。目前，新一代的ICD在充电的过程中可以同时发放一阵ATP对室颤进行无痛性治疗，在释放高能量除颤脉冲之前会再次确认ATP治疗是否有效，如室颤已经终止，则不会释放高能量除颤脉冲，这样能最大限度地减少高能量电击带来的不适，并相应延长ICD的使用寿命。
（六）信息储存记忆功能
ICD具有信息储存记忆功能，它可将每次随访期间(如3个月)的所有快速室性心律失常发作的时间、次数以及治疗结果的信息储在ICD里，若发生除颤或抗心动过速起搏治疗，它可详细记录室速或室颤发生时间，发作时的心率，得到ATP或除颤治疗的情况，以及治疗前后的心内电图。医生可根据临床需要，随时通过体外程控仪，读取储存的信息，以帮助临床诊断，判断ICD治疗效果，并及时调整诊断和治疗参数。随着技术进步，ICD的信息储存容量不断增加，目前新一代的ICD可储存长达30分钟的心内电图，为医生判断和分析ICD的工作情况提供了有价值的信息。
综上所述，目前的ICD系统绝大多数采用心率作为心律失常的感知参数，有一些系统除了心率之外，还联合应用其它参数。以心率作为心律失常感知参数时，当心率超过ICD预先设定的心律失常心率标准，则心律失常被感知，并触发ICD系统充电及通过除颤电极释放电能除颤，如果第一次电击不成功，则ICD系统重新工作和释放另外的电击进行除颤，一般可连续释放1次～6次电击，直至除颤成功。最新一代的ICD系统除了转复/除颤功能之外，还具有ATP治疗以及抗心动过缓起搏治疗，这些系统可以对一种或多种心律失常以不同的反应。
例如，对于持续性室性心动过速，ICD系统识别后首先进行ATP治疗以终止心动过速，若无效或心动过速恶化，则进行低能量的心律转复电击治疗，若仍无效则进行较高能量的除颤治疗，除颤治疗后，若心率慢，还可进行心室起搏治疗。所有这些治疗方式可以通过体外程控加以选择以及设定参数。除颤能量大小可以通过体外程控设定，对于室颤，通常除颤能量为15J～30J，对于单形性室速的转复则选择更低的能量。
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本文编辑：佚名
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