整理
尔冬臣
讲者
周建中重庆医院心内科
来源
医学界急诊与重症频道
病史简介刘XX、女、23岁、因“运动后晕倒伴持续胸闷，进行性呼吸困难1小时”医院。
现病史：患者1小时前参加运动，跑米后晕倒，出现持续胸闷伴心悸、呼吸困难，伴恶心、呕吐腹泻，无意识丧失。学校老医院，面色青灰，全身湿冷，口渴。
辅助检查
血糖增高（18.3mmol/L）
血气分析：pH6.93，POmmHg，PCO.4mmHg，HCO3-6.5mmol/L，BE-26.5mmol/L
WBC增高，乳酸增高（Lac17.06mmol/L）
发病2小时心肌酶谱：LDH.9U/L，CKIU/L，CK-MB42U/L，HBDHU/L，IMA56.0U/L；cTnI阴性
予以吸氧、硝酸甘油、胰岛素、维拉帕米等治疗后转入我院。
急诊室查体
T36.7℃，P次/分，R23次/分，BP/78mmHg
神志基本清楚，反应淡漠，皮肤肢端可见大理石样花斑，双侧瞳孔扩大，4mm等大等圆，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，双肺未闻及湿罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间内约0.5cm，心浊音界正常。
心率次/分，有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部无移动性浊音，生理反射存在，病理反射未引出，四肢皮温湿冷双侧足背动脉搏动对称，双下肢无水肿。
注：瞳孔扩大4mm，意识清楚
注：皮肤大理石花纹
医院初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。2次血糖高，18.3~21.5mmol/L；酸中毒；呼吸困难；有无糖尿病病史不明；转运途中使用了胰岛素。
2小时后我院急诊科：测血糖2次，结果分别是（5.6mmol/L与5.9mmol/L），HbA1C5.6mmol/L；酸中毒纠正太快：PH6.93，2小时后PH7.32；
急诊室病情加重：①入我院急诊科诉口渴明显，不停要饮水，面色青灰，全身湿冷，腹泻5次，大便常规正常；②发病4小时，患者血压逐渐下降，从/78mmHg降至70/45mmHg，HRbpm，极度呼吸困难，双肺满布湿罗音（半小时前正常）。
注：发病2小时心电图，窦性心率过速，ST-T改变不太明显。
注：发病4小时心电图，还是窦性心动过速，最明显的改变就是胸前导联以及部分的肢体导联，Ⅱ导联、T波明显的倒置，ST段也有轻度的压低。
发病后5小时心肌酶谱：CKMB36.7ng/ml；肌红蛋白66.4ng/ml；肌钙蛋白2.29ng/ml（发病4小时升高倍）；BNP57.9pg/ml（次日：2万）；D二聚体＞ng/ml。
在病人呼吸困难，明显湿罗音的时候行床旁彩超检查，报告显示：心脏房室不大，射血分数正常，无心腔扩大与室间隔增厚。
头颅CT平扫未见明显异常，急诊胸部CT如下：
注：发病后5小时，双肺明显的弥漫性病变，放射科意见是考虑为肺水肿，炎性病变不能除外。
急诊诊断：重症爆发性心肌炎，急性左心衰，心源性休克；由于患者血糖高，曾考虑过糖尿病酮症酸中毒。
.4.15.12:00急诊收入CCU
入院血常规：白细胞总数18.36×/L（增加明显）；中性粒细胞92.7%（增加不明显）；
肝功生化：肌酐umol/l（明显升高）；尿酸umol/l（明显升高）；钠、氯偏高。
血气分析：院外检查结果显示严重酸中毒，急诊室检查PH7.有所改善。
入院诊断分析，两种考虑
①心肌炎
支持：患者为青年女性，突然发病，病情进展快，胸闷、心悸、晕厥症状；心肌酶谱异常；窦性心动过速、T波改变；心衰、肺水肿、白细胞总数增高
不支持：为排除性诊断；无明确病史及原发感染表现不明；心脏查体正常；心脏彩超腔室结构及收缩功能正常。
②肺栓塞
支持：运动后突然发病，呼吸困难、晕厥；血流动力学障碍；双肺多发病灶；心电图及心肌损伤标志物变化；D二聚体增高。
不支持：无久坐病史，静脉曲张，高凝病史等高危因素；胸部CT并无典型影像学改变；心脏超声无右心负荷过重表现；CTPA？
诊断尚不清楚，追问病史该重点问什么？
对症治疗，稳定生命体征：①重症监护、无创呼吸机辅助通气；②纠正心衰（限制性补液+血管活性药物）、改善循环灌注；③完善检查明确诊断。
找病因，扩大临床思维：年轻女性突然发病、昏倒、休克样表现、酸中毒，糖尿病基本排除；肺栓塞的表现也不太充分；重症爆发性心肌炎是一种常见病需要考虑，但是患者在重症爆发性心肌炎所谓心衰很重的时候，心跳有力、超声正常、心脏射血分数良好，虽然肌钙蛋白升高的很明显，但在临床上证据还是不够充分。此时应该扩大临床思维，重点该追问什么样的病史？患者否认糖尿病病史、头痛史、感冒、发热。
追问高血压病史：2周前，发现血压/80mmHg，心率偏快；1年前有血压高，当时是否有头痛、感冒，都不明确。
血氧是重要线索，医院：首次血压/mmHg，P次/分，舒张压达到，应激或运动后导致的高血压可能性不大，因此考虑可能的高血压病史。
年轻人！
高血压病史！
运动会跑米后很快出现：
血压的剧烈波动、
心跳快、
大汗淋漓、
交感神经兴奋、
尤其是患者瞳孔散大却意识清楚！
强烈的交感神经兴奋到底是什么原因呢？
即将柳暗花明？且等明日揭晓！
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本文编辑：佚名
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