来源：医学网
作者：中医院罗勤柳志红
导语
肺血栓栓塞症是一高致残率、高致死率、高误诊率的常见病。近年来国内对肺栓塞的诊治水平有了较大的提高，但是肺栓塞的误诊和漏诊率仍然居高不下。急性肺栓塞（APE）的心电图改变虽非特异，主要反映右心室负荷增加，但动态观察心电图的改变对APE的诊断，评估预后及指导治疗具有积极的指导作用。让我们一同来学习下吧！
一、心电图在急性肺栓塞诊断中的应用价值
最常见APE的心电图改变是窦性心动过速，T波倒置和ST段下降，其中非特异性的ST段和（或）T波改变可达49％。比较有意义的改变是SIQIIITIII型改变，即I导联S波变深（﹥1.5mm），III导联出现深的Q波和T波倒置；V1-4的T波倒置，出现类似“冠状T”改变，II、III、aVF导联出现ST段、T波改变；QRS电轴多数右偏，少数也可左偏（≤-30°），或出现ＳIＳIIＳIII征和顺钟向转位；完全性或不完全性右束支传导阻滞，右心室肥厚，低电压，假性心肌梗死图形和肺型Ｐ波等；发生快速心律失常较多，也可发生缓慢性心律失常。
Sreeram等总结了49例原无肺部疾病病史的APE患者的ECG改变，结果76％的患者有以下心电图表现：①完全性或不完全性右束支传导阻滞，伴随ST段抬高和V1导联的T波直立；②I导联和aVL导联的S波＞1.5mm；③顺钟向转位；④III和aVF导联出现Q波，但是II导联不出现；⑤电轴右偏或不能肯定；⑥肢导QRS波电压＜5mm；⑦T波在III和aVF或V1-V4导联倒置。
Petruzzelli对例可疑APE患者进行分析发现，确诊APE患者与对照组相比，在PR间期延长，aVR导联R波延迟，SIQIIITIII，S波顿挫，心前导联V1-V2导联T波倒置方面两组间都存在明显差异（p≤0.05）；且心电图改变中，以心动过速和ST段压低最为常见；胸前导联V1-V2的T波倒置和ST压低多提示PE较为严重，并提出若患者新出现以上心电图改变，并不能用其他疾病解释时，应考虑APE可能。
Stein观察了经肺动脉造影确诊的90例大面积及次大面积APE患者心电图的改变，结果显示，在大面积APE患者中，94％的患者存在心电图异常，仅6％心电图正常；而次大面积APE患者中，有27％的患者心电图正常。最常见的心电图表现是T波改变，占41％；电轴左偏与电轴右偏一致，各占7％；肢体导联低电压占6％，大部分心电图改变在两周内消失。肺动脉造影与核素肺显像肺灌注缺损越严重的患者，心电图改变越多；而心电图改变越多，肺动脉平均压和（或）右心室舒张末压也越高。
二、心电图在肺栓塞严重程度及预后中的评估作用
Geibel等对例大面积APE患者的临床资料进行了回顾性分析，发现特异性的心电图改变与早期（30天）死亡率相关。房性心律失常、完全性右束支传导阻滞、肢导低电压、III、aVF导联出现类似心肌梗死的Q波和ST-T改变在致死性PTE中常见。此外，至少有以上一种心电图表现的患者中29％均于出院前死亡，而没有上述心电图改变的PTE患者中只有11％出院前死亡。多变量分析结果显示伴有一种以上心电图异常表现是急性PTE患者预后的独立预测因子。
美国Daniel等发现，心电图评分方法可反映肺动脉高压的严重程度，可以将大面积APE和次大面积APE及非APE患者区别开来。
总分为21分的心电图评分系统如表。11位急诊医师分别对60例患者（经肺动脉造影证实26例有PE，34例无PE）的心电图进行分析，作出结论。结果显示，不同心电图阅读者之间心电图评分的一致性很好（r=0.74）。APE患者心电图得分与肺动脉收缩压显著正相关，而无APE的患者二者没有相关性。以10分为分界点，心电图分数诊断继发于APE的严重肺动脉高压的敏感性为23.5％（95％CI为16％-30％），特异性为97.7％（95％CI为96％-99％）。25例致死性APE患者心电图分数为9.5±5.2分。
心电图评分系统
三、心电图在肺栓塞治疗中的作用
溶栓治疗是APE高危患者的一线治疗方法。心电图的演变在APE溶栓治疗效果的评价中起着重要的作用。
莫永森等人报道33例APE患者给予重组组织型纤溶酶原激活剂或尿激酶溶栓后观察心电图改变，有效的心电图改变有：窦性心动过速均消失，4例心率较平素偏快；S1消失12例，7例S波变浅；QⅢ减少或消失，TⅢ倒置变浅或直立；胸前导联T波倒置加深，以Tv1-v2为著；在发病时STv1-v2有2例抬高，STv1-v6有7例下降，溶栓后均恢复基线；肺型P波均消失，有右束支传导阻滞的8例病人，6例消失，2例仍存在；2例遗留电轴右偏；房性心律失常均消失。
医院例APE溶栓治疗患者，根据临床症状的改善，肺动脉增强CT前后的对比以及及肺灌注显像所累及肺段的改变，作为评估溶栓疗效的客观指标，分为溶栓治疗有效（例）和无效组（12例），心电图检查分析示：有效组溶栓治疗前示I导联可见S波共73例，溶栓后S波消失或变浅37例，占51.4％，而无效组治疗前示I导联S波共6例，溶栓后2例I导联S波变浅，占33.3％，前组明显高于后组；有效组治疗前QIIITIII共36例，溶栓后18例消失或变浅，占50％，而无效组治疗前共4例，溶栓后1例消失，占25％；溶栓前T波倒置两组分别为例、10例，溶栓后有效组T波变浅或直立共50例，占44.6％，而无效组共4例，40％；并且溶栓有效组有22例出现了T波倒置加深。
综上可见，从心电图SIQIIITIII的消失或变浅，胸前导联T波的改变可以间接判断溶栓疗效。这可能与溶栓治疗成功后，肺动脉压力下降，右室负荷减轻，右室壁张力下降有关。尤其部分患者溶栓出现胸前导联T波倒置加深，机制不清楚，可能受复极过程M区至心内膜与心外膜间相反电位差变化的影响，是溶栓成功后右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。
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本文编辑：佚名
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