医脉通导读
医学之美在于思维的绽放。
作者：医院呼吸科韩振军
这是一位有过2次妊高症史，10天前又进行第二次剖腹产且血性恶露未净的26岁女病人。以排大便后直立时突发晕厥，呼吸困难并进行性加重2小时入院。入院时极度烦躁，频死恐惧感，冷汗，视物模糊不清。体温35°（水银柱体温表,最小刻度35），心率次/分，血压80/50mmHg，呼吸平均28次/分。紫绀，颈静脉充盈，两肺哮鸣音，左肺闻及中小湿罗音及胸膜摩擦音；左下肢肿胀，周径明显大于右侧（原始病历未记录数据）。经皮SaO2:75%。床边心电图提示：窦性心动过速与完全性右束支传导阻滞图形（即SⅠQⅢTⅢ）。
初步诊断：急性肺血栓栓塞症（大面积）（现在称之为“高危”）
评估：肺栓塞严重程度指数分，随时有生命危险，需要立即治疗，不适于搬动做CTPA等非床边确诊检查。
怎样治疗？
高危肺梗塞的处置核心是保证血液动力学的稳定。而保证血液动力学稳定的最好办法是：溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量从而降低病死率和复发率。
溶栓治疗是个好办法，但本例是属于溶栓禁忌症——剖腹产10天，血性恶露未净！尿激酶（那时候我院还没有rt-PA）可以导致致死性伤口及子宫内出血。故排除在治疗方案之外。
退而求其次，只能进行抗凝治疗。
按照指南，普通肝素是首选。但是，普通肝素能干扰血凝过程的许多环节，是一种无选择的抗凝剂。其作用机制比较复杂，主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，灭活活化的Ⅱ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ和Ⅻ凝血因子。并能阻止血小板凝集，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。所以，对于一个血性恶露未净的剖腹产10天的患者，使用普通肝素抗凝治疗可能会导致子宫大出血，这种难以控制的大出血也可能导致患者死亡。
低分子肝素主要通过抑制凝血因子Ⅹa活性而达到抗凝作用，安全性相对高。使用低分子肝素抗凝治疗，能够减少子宫大出血的几率。但是我们的低分子肝素都是皮下注射的剂型，无静脉注射制剂，起效太慢，达不到快速治疗作用，也可能导致病人死亡。
为此，我们推出了本次处置的亮点：“普通肝素与低分子肝素递次应用治疗有溶栓+抗凝双重禁忌症的大面积急性肺血栓栓塞症”。
这是一个在刀尖上跳舞的治疗措施。
按照此思路，我们制定了治疗方案：
1.专职护士特级护理。
2.稳定血液动力学：初始剂量为多巴胺按7ug/kg.min+阿拉明14ug/kg.min的速度联合持续泵入（相当于多巴胺20mg/h+阿拉明40mg/h，联合的好处在于防止肾动脉灌注不足），5-10分钟测血压一次，根据血压变化再行调整速度，直至血压稳定。
3.无创机械通气，及早纠正呼吸衰竭，并预备气管插管包。
4.抗凝：
①低分子肝素u皮下注射，q12h。②在使用低分子肝素的同时，先静脉注射普通肝素u，然后再以u/h初始速度泵入，每2h测APTT一次，维持APTT在70s左右（65-80s，绝对限制在90s以下，防止子宫出血）；③原理：静脉使用普通肝素后，能及早发生抗凝治疗作用，4-6h后低分子肝素达到有效治疗的血药浓度，即可停普通肝素。但继续监测APTT，若APTT低于45s，恢复普通肝素泵入。
5.对症治疗，解除呼吸困难、恐惧等症状。
6.肺梗塞护理常规：如监护、卧床、保持大便通畅等等。
7.预备鱼精蛋白。
8.医务科协调，与妇产科畅通联系，随时进行子宫填塞。
9.完善能够许可做到的辅助检查。待血液动力学稳定后，能耐受搬动时，及早完善相关检查，以明确诊断与鉴别诊断。
10.签署知情同意书，并报医疗纠纷办公室备案。
我们成功了！既解除了肺梗塞，又避免了子宫大出血。并且还有意外收获：治疗1天后，血性恶露明显减少，3天后恶露完全消失。
留下一个疑问：长时间血性恶露不净，是否与生殖系统静脉血栓存在有关？欢迎接龙讨论，尤其是妇产科医生。
题后记：这是我科年10月份一个病例的治疗过程。距今10年了，现在看来当时的处理于今仍不落伍。对于缺乏经皮导管介入（如猪尾导管或漂浮导管碎栓术）技术、缺乏选择性溶栓药物（rt-PA）和新型口服抗凝药物（利伐沙班或阿哌沙班）医院来说，还是实用的。年我把此病例介绍到我院内部网上，现在重新整理一下，拿出来供大家分享的同时也希望听到批评与指正，万望各位读者不吝赐教。谢谢！
投稿邮箱：tougao
medlive.cn，期待您的来稿！医脉通小编
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本文编辑：佚名
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