以晕厥为首发表现的特发性室性心动过速救治一例
心内科：杜剑高海燕何霄吴新辉贺晓凡
医院心内科于年4月9日收治一例以晕厥为首发症状的心律失常患者，经救治目前病情平稳。
病例介绍：
李某某，男，65岁，以“发现血压高10年，阵发性心悸2年，晕厥后3天”主诉入院。
患者发现血压高10余年，最高至/mmHg，间断口服降压药物治疗，血压控制不理想，病程中无劳力性心悸气短。偶有阵发性心悸症状出现，持续时间数分钟，休息后可缓解。3天前干农活时突然出现心悸并头晕头痛不适，恶心，出汗，晕倒在地，数分钟后逐渐清醒，口鼻无分泌物溢出，无舌咬伤，无言语及肢体功能障碍，休息后以上症状逐渐缓解消失，再无其他不适。曾在当地卫生院就诊，初步诊断为“心律失常”。为求进一步诊治于-04-09入住我科。
入院查体：双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性啰音，心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间，心界左下扩大，心律82次/分，律不齐，可闻及早搏，心音可，无附加音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿。
辅助检查（-04-09本院）：
入院时心电图：窦性心律，电轴左偏，频发室性早搏，左室高电压。
NT-ProBNP：pg/ml。
心肌酶谱：心肌坏死标记物：CK-MB2.5g/ml,cTnI:1.55ng/ml,Myo30ng/ml。
心超提示：左房增大，左室壁增厚；主动脉增宽；左室舒张功能降低，收缩功能正常。
头颅CT：左侧基底节区及双侧侧脑室体部旁多发性腔隙性脑梗死。
初步诊断：
1、高血压病2级（极高危组），高血压性心脏病，心律失常，频发室性早搏。
2、多发性腔隙性脑梗死。
3、晕厥原因待查：心源性晕厥？
入院后暂时给予改善循环、营养心肌、纠正心律失常等对症支持治疗。
复查心电图（-04-10）:
复查心肌损伤标记物(-04-10)：cTn-I：1.37ng/ml。
患者于-04-:25突然出现头晕，大汗淋漓，恶心，呕吐，意识逐渐模糊，听诊心室率至次/分。心电监护显示：室性心动过速。
查心电图如下：
立即床旁14:32给以J非同步直流电复律1次，未转复，立即再次给以J非同步直流电复律，同步胺碘酮mg+5%GS20ml静脉推注，未转复，心电监护示室性心动过速。于14:34分再次给以J非同步直流电复律，短暂心跳骤停后辅助胸外按压，很快转复为室性加速性自主心律，心室率降为70次/分左右。
同时患者意识逐渐转清，出汗减少，血压逐步回升。自诉无明显不适，同时给予利多卡因mg+5%GSml快速静脉滴注，于14:48患者转复为窦性心律。
同时精神状态明显好转，再未诉明显不适。
于15:05复查心电图：窦性心律，电轴左偏，V5、V6导联ST-T改变。
继续改善冠脉供血、营养心肌、持续胺碘酮注射液静脉泵注抗心律失常等对症治疗，患者病情稳定，偶感头晕不适，无恶心呕吐，无心悸气短，无意识不清。
电复律1天后：
心肌损伤标记物(-04-11):cTnI:6.18ng/ml。
心电图(-04-:37)
患者心肌酶cTnI升高，同期心电图ST-T未见明显改变，无胸闷胸痛等不适症状，心肌酶学升高可排除冠脉疾病，考虑其升高系室性心动过速导致心脏血流动力学障碍引起心肌细胞一过程性损伤所致。
基础治疗方面，继续给予营养心肌，补钾治疗，血钾持续维持在4.0mmol/L以上。
电复律3天后：
复查心肌损伤标记物(-04-13）：cTn-I：0.89ng/ml。
胺碘酮注射液持续静脉泵注2天，后改为盐酸胺碘酮片0.2g口服3次/日。
治疗7天后复查心电图如下：
该患者目前病情平稳，各项指证指标正常。
诊治体会：
1、以晕厥为主要表现的患者，当心电图提示心律失常时应首先考虑心源性晕厥，同时积极查明病因。
2、对于住院期间突发室性心动过速，并血流动力学不稳定的患者，应首选电复律纠正心律失常，医护积极，严密配合，最短时间内电复律。当患者心电图电转复为窦性心律后，积极查明病因，并长期给予纠正心律失常药物。
3、积极治疗心律失常引起的并发症，如：心肌损伤，脑低灌注损伤，酸碱平衡失调，保持血钾在正常高值。
4、经治疗患者病情稳定后应加强健康教育，做好二级预防，按时服药，积极改善生活方式，避免过度劳累及情绪激动，定期复查。
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本文编辑：佚名
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