陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
第二节窦性心律失常
窦性心律失常包括窦性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。下面我们逐个进行学习。
一、正常心电图
判断心电图是否正常，其内容必须包括符合窦性心律，心律、心率、P波、P-R间期、QRS波群、ST段、T波、U波及Q-T间期等项目都必需在正常范围内。
如果某些单个项目处于临界范围或某些项目轻度异常，如一般心律不齐，青年人单项QRS电轴大于90度，小于度，伴轻度顺钟向转位，或单纯电轴轻度左偏伴逆钟向转位，或单纯RV5电压达到2.5mV-3.0mV，SV1V2电压不高，RV5+SV13.5mV，结合临床资料，可以诊断大致正常心电图。
图2-1正常心电图
这份心电图各项指标都符合正常标准，所以诊断正常心电图。
具体分析诊断步骤是这样的：
首先要确定主导心律是什么。正常心电图的主导心律必需是窦性心律。
这份图怎么看它是窦性心律呢？那就是看它的P波是否符合窦性P波标准。这份图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，所以符合窦性心律诊断标准。
一般诊断窦性心律主要看aVR导联的P波必需倒置，V5V6导联P波正向就可以了。
如果考试需要回答，应该完整回答：aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。
主导心律符合窦性了，然后再考虑：频率、节律是否正常，其它指标是否正常。
正常心电图的心率在60~次/分之间，本图70多次/分，属于正常范围心率。P-P间期差小于0.12秒，节律是整齐的。
此外，这份图的P波时限约0.10秒，P波电压肢导联小于0.25mV，胸导联0.15mV，属于正常范围。P-R间期0.16秒、QRS时限0.09秒、各导联的Q波、R波、S波电压、比值均正常、Q-T间期正常，无明显ST-T改变等异常。所以属于正常心电图。
经过上述分析描述，这份图诊断（正常心电图诊断）为：1、窦性心律。2、正常心电图。
要诊断任何一份心电图，必需经过这样分析，每个波与波段都要分析到。特别容易漏的QRS时限、U波倒置，Q-T长短，一定要人认真测量。
当然多数情况下是目测！所以目测一定要认真才不会漏诊。
按照常规发报告要求，每个项目都描述与测量，一般不容易漏！医院大多要求用自己固定的报告单发心电图报告，一项一项测量描述。
用心电图工作站做心电图，应该用人工划P-QRS-T，这样得出的数据准确可靠。一些重要诊断依据，如deltal波，PtfV1值，P波的准确电压、方向与形态，逆行P波的位置，QRS时限、T波两支是否对称等等，可以在12导联叠加图或单个曲线图上清楚看出，准确测量。因为这个12导联叠加图电压与走纸速度都放大了10倍，方便准确测量。如下面几幅图。
图2-导联叠加图---清楚的deltal波
一般心电工作站12导联叠加图的走纸速度与电压大多是放大10倍，如本图走纸速度为mm/s，标准电压是mm/mV。人工准确划分P-QRS-T后，各种心电图数据一目了然（见图上数据），各种数据比人工测量准确，有利于科研教学。这份图可以清楚看出deltal波的准确时间，而在实际心电图里就不好看。见后面实时心电图。
图2-3图2-2-12导联叠加图---清楚的deltal波心电图
在这份图上要准确测量QRS宽度，delta波的宽度就相对困难，而上面的叠加图数据只要你再划分P-QRS-T时认真，数据就是准确可靠的。
图2-4PtfV1值准确测量实时图
通过这份叠加图可以清晰看出V1导联P波倒置部分的深度为-2.15mm。倒置部分P波的宽度为0.s。这样就可以准确算出PtfV1值为-0.mm.s。有利于科研需要的准确计算P波电压、时间与PtfV1值的具体数值。
二常见窦性心律失常心电图
1、窦性早搏
窦性早搏是一种罕见的过早搏动，是指发生在窦房结内的早搏。可以偶发，也可以多发，甚至呈二联律。
窦性早搏心电图特征：
1）提早出现的P波，其形态与窦性P波“完全”相同。
2）提前出现的窦性P波之后的QRS-T波与窦性者相同。
3）配对间期固定，与呼吸无关。
4）早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。
图2-5窦性早搏
这是爱爱医上的一份好图。这份图的上行表现出明显P-P不整齐，很难确定是窦性早搏。下行屏气下，显出了窦性早搏----提前出现的P波与窦性P相同，回转周期刚好等于窦性周期0.96秒，即等周期。
大家看看上面的图的上条算不算呼吸性窦性心律不齐？（该图记录短了些）
图2-5拆份图-呼吸性窦性心律不齐
这行图平静呼吸时，P-P明显不齐，屏气后除出现一个窦性早搏外，P-P整齐，就凭这点可以判断为呼吸性窦性心律不齐。这份图前半段呈现P-P长-短-更短-中间插入一个窦性早搏，基本符合一个呼吸周期。其呼吸频率就是60/4.5，约14次/分。这里的4.5秒是一个呼吸周期。
安静情况下14次/分呼吸可以吗？可以的！一般呼吸次数是心率的1/4。
在做心电图，很多病人有意抑制着呼吸，呼吸性心律不齐往往不典型，心电监护情况下比较容易记录出典型的呼吸性窦性心律不齐。
图2-6窦性早搏二联律？
这是病情稳定卧床休息患者的心电图。平均心率85次/分，P波呈规则的二联律，P波形态一致。
下面的图是20分钟后记录的图
图2-7窦性早搏二联律转复图
这是发现心电图特殊后再去病区复查的心电图。该图P-P整齐，心律83次/分。
图2-8窦性早搏二联律对比图
这是第二个图的正常P-P间期移到第一个早搏图里，与回转间期对比图！发现二联律的回转周期，刚好等转复图的窦性周期，所以考虑窦性早搏二联律还是可以的。如果是动态记录看清楚转复情况就比较明确！
上面这份图是窦性早搏二联律，还是房早二联律，还是3：2窦房阻滞？如何区分？
可惜记录这2份图前后时间差别大了！做心电图时以为是房早二联律，回来一看。P波形态基本一致，再去复查，已经过了20分钟。
由于P波形态基本一致，这份图不考虑房早二联律，而考虑窦性早搏二联律，考虑3：2窦房传出阻滞也未尝不可！
窦性心律成对出现可以是3：2窦房传出阻滞，可不能排除窦早二联律。如果是长程节律导联，能看到正常P-P间期，就可以分辨。
如过长程心电图有窦性早搏，象前面一例，然后再成呈二联律了，窦性早搏与二联律的回转间期与转复图的R-R一致，诊断窦性早搏二联律就可以肯定
图2-9窦房折返
本图aVF导联提早出现的P3落在前一心动周期的T波上，下传心室形成一个与窦性下传基本一致的QRS波。注意其R波根部像deltal波样切迹是QRS还是半边P波？我考虑是房早逆传回窦房结后再折返（下传）心房形成的P波，也就是一种房性回波，属于一种反复心搏。只不过这个房性回波来自窦房交界处的折返。
为什么说它是P波？其后连续三个窦性下传的QRS后都有一个落在T波上未下传心室的房性早搏（受阻性房性早搏P），其后0.23秒处又出现一个正向的波，这个波只能考虑P波，而不是QRS波。其起始点与前面R波根部像deltal波样切迹起始点一致。这几个窦房折返的房性回波都没有下传心室，可能与其前面房性早搏隐匿下传到交界区较深的位置，形成的不应期影响有关。
这份图关键的是要确认有一个落在T波位置的房性早搏。上行III与aVR导联也各有一个，特别aVR倒数第1个QRS前面肯定是一个方向与窦性P一致的房性早搏P波。由于这几个导联的T波都低平，落在T波的具体位置不好确定。
其次，这里的房性回波的形成原理实际与窦性P是基本一致的，但形态却有所不同，可能与折返径路出口有关，即窦性P的出口与折返的房性回波P出口不一样。这就告诉大家窦房折返性心动过速的P波可以与窦性P波稍不一致。
图2-10窦房折返性心动过速
这是黄宛“临床心电图学”第五版页上的图，反复出现P波形态与窦性P基本一致，回转周期等于窦性P-P的阵速，这就是窦房结与心房之间的窦房交界区存在着生理性或病理性的快、慢径路间折返所致。这种情况比较少见，也比较难诊断，常受到呼吸性窦性心律不齐影响，使其不典型。
2、其它常见窦性节律、频率异常
常见窦性心律失常包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。
图2-11窦性心律不齐
诊断窦性心律不齐，首先必须符合窦性心律特征，即P波是否符合窦性P波！然后在看：P-P是否符合窦性心律不齐的诊断标准
窦性心律不齐要求相邻P-P间期差0.12s，不相邻的最大与最小P-P间期差≥0.16s。
本图心率64次/分，相邻P-P差0.-0.=0.s,不相邻P-P间期差为1.-0.=0.s。
这是工作站做的心电图，顶上有数据，一般是准确的！
如果相邻的P-P间期差别不符合，不相邻的差别要≥0.16s才能下诊断！
这份图除了窦性心律不齐外，P波时限、电压正常，P-R间期、QRS时限、电压、Q-T间期均正常，也无明显ST-T等异常改变。所以诊断“窦性心律不齐”就可以了。
窦性心律不齐可分为呼吸性窦性心律不齐，非呼吸性窦性心律不齐、异位激动诱发的窦性心律不齐、窦房结内游走性窦性心律不齐、室相性窦性心律不齐。
呼吸性窦性心律不齐前面已经讲过了，其心律不齐周期应该符合呼吸周期的频率。
即心律不齐的周期相当于3-3.75秒（相当呼吸频率16-20次/分）。
窦性心律不齐的产生机理：吸气时迷走神经紧张性减弱，心率逐渐快，呼气时迷走神经紧张度增加，心律逐渐减慢。摒气后记录心电图会转而整齐。
如果不符呼吸周期的频率就考虑非呼吸性窦性心律不齐。非呼吸性窦性心律不齐较少见，多数属于病理性的，摒气后记录心电图仍然是不整齐的。
异位激动诱发的窦性心律不齐----如房早代偿不全后P-P不整齐，快速的阵发型心动过速后回转的P波延迟出现后的节律重整等造成的窦性心律不齐、室早后心率震荡所致的窦性心律不齐。
图2-12呼吸性窦性心不齐
本图属于典型的呼吸性窦性心律不齐，心率由快逐渐慢，相当3秒一次周期，即呼吸20次/分。
注意：做心电图时一些患者不适应或紧张，偶尔不自主地抑制呼吸，可以使慢周期与慢周期长短不一致。呼吸性窦性心律不齐并不一定完全按照固定周期交替出现。个别呼吸会显得较慢，小于16次/分。一般在心电监护时比较好判断呼吸与心律不齐的关系。
此外，这份图要排除文氏型窦房阻滞。
图2-13室相性窦性心律不齐心电图1
这是三度AVB心电图，心房率76次/分，心室率约38次/分。图中含有QRS的P-P间期比不含有QRS的P-P间期短约90ms，所以符合室相性窦性心律不齐诊断。这种窦性心律不齐不能套用呼吸性窦性心律不齐P-P间的差别，含有QRS的P-P间期比不含有QRS的P-P间期短20ms以上就可以诊断。
大家可能会疑惑，不是说三度AVB，是P-P整齐，R-R整齐的吗？三度AVB诊断标准大多数本都是这样描述的！实际大多数存在着室相性窦性心律不齐。
这样的窦性心律不齐，也要注意与房早二联律及二度窦房阻滞鉴别！
房早二联律提前的P波形态是不一样的，这里的P波形态基本是一致的；文氏型窦房阻滞的P-P差别较大。
该图符合三度AVB诊断吗？
虽然还没有讲到三度房室传导阻滞（三度AVB),但以后用到的每一幅图都必须懂得其诊断，不能再像前面单独将P波、QRS波及T波那样带过了！
这份图粗看好像P-R是固定的，容易误诊为二度II型AVB。但把它放在一起看就看出前后的P-R
间期是不等的。如下图：
图2-13拆分图-室相性窦性心律不齐心电图2
在网上讨论心电图时常遇到这样的情况，争论了很久，谁也不愿意这样对比看看。这里把胸导联复制移动到肢导联对比，一看就知道其P-R是不等的，即P波与QRS的关系是不固定。所以应该诊断三度AVB。
还有个问题值得注意，用12导联同步心电图机记录心电图，记录时间太短，往往很难看出其差别。所以这种情况宜记录1分钟节律导联，别为了节约纸张省了心律失常必需记录的节律导联心电图。
室相性窦性心律不齐---是在二度以上AVB，特别在三度或高度房室传导阻滞时常见到，含有QRS的P-P间期短于不含有QRS的P-P间期20ms以上时称为室相性窦性心律不齐。
室相性窦性心律不齐其发生机理有：1）心室的机械收缩使窦房结的血液得到改善，窦房结的自律性随之提高，频率加快。2）心室的机械收缩反射性提高了窦房结的自律性。3）心脏收缩牵动窦房结而提高了窦房结的自律性。4）少数病例不排除室性逸搏的激动逆传到心房，侵入窦房结而引起窦性节律提前的可能性。
图2-14窦性心动过速心电图
本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率次/分，大于次/分，P-R间期、QRS时间、Q-T间期正常，也无明显ST-T等其它异常改变，所以这幅图的诊断就是：窦性心动过速。
窦性心动过速诊断标准：成人心动过速＞次/分，一般在次/分以内。青年与儿童偶尔达次/分，少数幼儿哭闹、发热可达次/分。
小儿的窦性心动过速的标准，不同年龄阶段是不一致的，大家查表就行，不一一讲述了！
右房上部异位节律点在各导联的P波方向与窦性P波基本一致，故阵发性房性心动过速致房速与窦速难区分，即窦性心动过速频率大于次/分时与右房上部异位节律点致阵发性房性心动过速难以区分。有人认为以次/分作为区分点，值得参考。
我的看法要结合临床，如患者是发热、运动或躁动所致，大于次/分，有时还是考虑窦速好。
器质性心脏所致的小于次也要注意房速得可能。最好是上心电监护或做动态心电图，看到房早诱发的心动过速，诊断房速无疑！
这样的心电图就诊断窦性心动过速可以了，不必再加个窦性心律在第一位。如果还有左室高电压，ST-T改变。就成为：1、窦性心动过速。2、左室高电压。3、ST-T改变（×××导联）
窦性心动过速频率频率快时常可以见到上斜型ST段压低，但J点后0.06秒处压低小于0.1mV,如心律过快，持续时间过长，特别达到次/分以上时，偶尔可呈水平型压低0.05mV以上，伴T波双向或倒置，这是心跳过快导致的心肌缺血，遇到此情况不要轻易诊断冠心病。
图2-15窦性心动过缓
本图P波符合窦性心律标准，P-P间期大于1秒，平均心率54次/分，符合窦性心动过缓诊断。
窦性心动过缓的诊断标准不同的国家有所差别，我国的标准时窦性心律频率小于60次/分，有的国家诊断窦性心动过缓的标准是小于55次/分。中国人的各种标准都比欧美等国家小些！
窦缓的产生机理多因迷走神经张力的增高所致，少数是有窦房结本身发生了病变或药物作用、或疾病因素导致心率慢。
窦性心动过缓常见于运动员、老人，颅内压增高，梗阻性黄疸，低温、脑垂体或甲状腺机能减退，洋地黄及?-受体阻滞剂等。偶见于急性器质性疾病如心梗等引起的窦房结缺血与坏死，亦见于各种原因引起的病窦综合征。
通常心率小于45次/分的窦性心动过缓要注意找原因！（小于45次/分的窦性心动过缓称显著窦性心动过缓）
窦性心动过缓与窦性不律不齐，常常一起出现，所以两者都符合者就诊断：窦性心动过缓伴不齐。
未完待续。。。。。。
编辑：温玉阳
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