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作者：医院李洪仕万征
万征教授
回眸，心律失常领域出现许多新成果和认知，其中不乏房颤消融策略再评价、高危患者室性心律失常消融治疗和无导线心脏起搏器临床应用等热点问题，笔者将以此为基础，从房颤、室性心律失常、置入式心脏器械和指南更新四个方面，对年心律失常领域的国内外重要进展进行简要梳理。
1房颤持续性房颤消融策略
环肺静脉隔离（PVI）是持续性房颤的基本术式，但疗效却不及阵发性房颤，故在此基础上加用了各种辅助消融。年《新英格兰杂志》（NEMJ）公布了STARAFⅡ研究结果[1]。研究纳入名持续性房颤患者，将其随机分至单纯PVI组（n=67）、PVI加碎裂电位消融组（n=）和PVI加线性消融组（n=）。18个月随访结果显示，三组无房颤复发患者比例分别为59%、49%和46%（P=0.15），提示附加线性消融或碎裂电位消融不能减少房颤复发。该结果引起热议：支持方认为，单纯PVI既可减少手术时间又可减少术后大折返性房性心动过速的发生；反对方认为需要冷静对待，如碎裂电位消融的有效性与术者经验密切相关。与此同时，部分学者开始尝试心外膜和心内膜的联合消融策略，如托普利斯（Toplisk）等[2]的研究纳入37例持续性房颤患者，杂交手术消融隔离肺静脉和左房后壁，结果术后平均房颤负荷为0.32%，提示杂交手术能够提高持续性房颤患者的消融成功率。
腺苷指导的PVI
腺苷（ATP）可用于发现肺静脉内隐匿性电传导，于是有学者便尝试将其用于PVI终点判断。马克莱等[3]在《柳叶刀》发表研究，纳入名阵发性房颤患者在PVI后应用腺苷筛选出名肺静脉电位恢复者，随机分入腺苷指导组（腺苷指导下继续消融至电位消失，n=）和对照组（不继续消融，n=）。1年随访结果显示，两组无房性心律失常复发者分别为69.4%和42.3%，复发风险下降27.1%（P0.），提示腺苷可用于提高PVI成功率。但更大规模的UNDER-ATP研究[4]却得出不同结论：名房颤患者（阵发性、持续性和长程持续性，设亚组）接受消融治疗，一组应用ATP指导PVI（n=），另一组行传统PVI（n=）。1年随访结果显示，两组成功率分别为68.7%和67.1%，无统计学差异，各预设亚组间的结果相似。因此，腺苷是否能够成为PVI有效终点，还需要进一步探讨。
新消融技术的应用
冷冻球囊德国注册研究[5]入选例患者，分入冷冻球囊组和射频消融组。结果显示单次消融术后1年，两组房颤复发率无统计学差异（45.8%和45.4%，P=0.87）；术后天内主要心脑血管不良事件亦无差异（0.7%和1.4%，P=0.3）；但冷冻球囊组膈神经麻痹更常见（1.1%和0.3%，P0.05）。两种方法有效性相似，并发症方面存在差异，但冷冻球囊操作相对简单，预计未来将是消融方法个体化选择的时代。
多电极环形消融导管多电极环形消融导管取冷冻球囊操作便捷之长。莱什-法卡什（Laish-Farkash）等[6]入选了名患者，分别使用多极肺静脉消融导管（PVAC，n=93，持续性房颤13%）和nMARQ（n=82，持续性房颤24%）进行PVI。结果显示，两组手术和透视时间均较短，放电时间和放电次数（20±7和16±±5.6）亦较少，即刻成功率分别为97%和95%，一年成功率在单次PVI术后为79%和80.7%，2次PVI后为88%和87.7%；PVAC组有2例因肺静脉较大而失败，nMARQ组有2例因心房和肺静脉较小而失败。由此可见，两种导管的消融成功率相似，临床上应根据患者的左房结构进行选择。
可视化激光球囊（VGLB）杜基帕蒂（Dukkipati）等[7]采用非劣效性对照研究评估了VGLB消融的安全性和有效性。例房颤患者被随机分入VGLB组（n=）和射频消融组（n=），主要疗效终点是12个月内无试验定义的治疗失败（包括90天空白期后出现症状性房颤）。结果显示，两组主要疗效终点分别为61.1%和61.7%（P=0.，呈非劣性），主要不良事件率分别为11.8%和14.5%（P=0.，呈非劣性），而VGLB组膈神经麻痹率较高（3.5%和0.6%，P=0.05）、肺静脉狭窄率低（0.0%和2.9%，P=0.03）。综上，VGLB的有效性和安全性并不劣于射频消融，其临床应用的前景广阔。
抗凝策略
真实世界新型口服抗凝药（NOAC）的安全性信息有限，基于美国MarktScanEarlyviw保险索赔数据库的数据分析反应了真实世界非瓣膜性房颤（NVAF）患者服用新型口服抗凝药的出血风险，其中阿哌沙班组例、达比加群组例、利伐沙班组例，三组患者的CHA2DS2-VASc评分相似（平均2.4）；HAS-BLED评分也相似（平均1.8）。随访6个月结果显示，与阿哌沙班组相比，达比加群组胃肠道出血率较高，其他各类出血的发生率相似；而利伐沙班组各类出血的发生率均较高。
2室性心律失常的认识与导管消融左室血栓患者的导管消融
左室血栓曾是室性心律失常射频消融治疗的禁区，然而拉奥（Rao）等[8]在年的回顾性分析却给出了不同答案。8名伴有心腔内层状血栓且药物治疗失败的室性心动过速（VT）患者接受射频消融治疗（缺血和非缺血性心肌病各4例；电风暴6例），标测与消融分布情况：左心室内膜者3人，心外膜者2人，联合右室心外膜和心内膜者2人，联合左室心外膜和心内膜者1人，术中无死亡。术后即刻，5人完全成功（不能诱发任何VT），3人仅消融临床VT；术后第9天1人出现缺血性卒中；随访1年，7人存活，6人无VT发作。由此可见，针对心腔内血栓的VT消融是可行的，与既往VT治疗成功率相似；相比电风暴的高致死风险，其并发症风险亦在可接受范围。该研究为药物难治性VT伴左室血栓的患者找到了出路，但需严格把握适应证，且须进一步的经验和数据积累。
电风暴患者的导管消融
电风暴高危致命，药物联合置入式心脏转复除颤器（ICD）是一种有效手段，但药物难治性ICD风暴却是其致命瓶颈。年，厄兹詹（Ozcan）等[9]通过前瞻性队列研究报导了其单中心导管消融治疗电风暴的经验：44例缺血性心肌病伴药物难治性电风暴患者接受消融治疗，临床和非临床VT的即刻成功率分别为90.8%和55.5%；随访28±11个月，心源性死亡率8例（18%），无电风暴者39例（88.6%），既无电风暴又无VT者24例（55%）；多元回归分析显示，电风暴复发、左室射血分数和血清肌酐为心源性死亡的独立预测因子。因此，在缺血性心肌病患者电风暴进程中，采用导管消融治疗室性心律失常是安全有效的。
器质性VT患者心内膜和心外膜的联合消融
为提高器质性VT的长期控制率，近期有学者开始尝试心内膜联合心外膜的消融策略。圣安杰利（Santangli）等[10]对62例致心律失常性右室心肌病的VT患者（54例药物治疗失败，平均2.4种抗心律失常药）行心内膜消融治疗，如术中或术后VT复发或可持续诱发，则加行心外膜消融，结果39例患者接受了联合消融；随访56±44个月，71%患者无VT，64%患者不再服用抗心律失常药或仅用β-阻滞剂。Izquirdo等[11]比较了内外膜联合消融和单纯心内膜消融对于VT合并缺血性心肌病患者的疗效：年5月前入院者分入心内膜消融组（n=35），此后入院者分入联合消融组（n=15），均为首次消融，消融终点是VT不再诱发；将由于VT/再消融而入急诊或住院作为主要终点，随访15±10个月，联合消融组的主要终点事件显著低于心内膜消融组（1/15和14/35，P=0.03）。因此，心内外膜联合消融策略有望改善器质性VT远期控制率，但需进一步研究支持。
3置入式心脏器械无导线心脏起搏器的临床应用
无导线心脏起搏器的优势在于可有效避免起搏器囊袋和静脉导线相关并发症。年，Micra无导线起搏器首次安全性人体试验（FIM）结果公布；随后，《新英格兰杂志》（NEJM）发表了6个月随访数据[12]，其主要安全终点是无系统相关或手术相关主要并发症，主要疗效终点是置入后6个月具有稳定低起搏阈值患者的百分比（脉宽0.24ms，阈值≤2.0V，阈值增加≤1.5V）。结果显示，名患者中有名成功置入无导线起搏器（99.2%），25名患者共出现28例主要并发症，但无移位事件，主要安全终点达标率为96.0%（与83%的预期目标相比，P＜0.）；名患者实现6个月随访，主要疗效终点达标率为98.3%（与80%的预期目标相比，P＜0.）；主要并发症后期分析显示，相比经静脉起搏的对照队列（n=），无导线起搏器的主要并发症明显减少（风险比0.49，P=0.），提示无导线起搏器安全有效。此外，年美国心律学会（HRS）年会还公布了SELECTLV研究结果，34例常规心脏再同步化治疗（CRT）失败或不适合升级为常规CRT的患者接受无导线左室心内膜起搏；随访1个月，QRS波宽度较自身及右室起搏下宽度分别缩短36.8ms和52.7ms，初步表明无导线左室心内膜起搏系统可用于冠状静脉窦条件不佳的心力衰竭患者。
核磁共振成像（MRI）兼容的ICD系统
MRI兼容的ICD系统是近年置入式心脏器械的发展趋势。戈尔德Gold等[13]的研究入选了42个中心例置入EvraMRI-ICD的患者，随机分为MRI组（n=，接受1.5T胸、颈和头部MRI检查）和对照组（n=88，经历1小时无MRI等待）。结果显示，%的患者无复合终点事件；MRI组和对照组心室起搏阈值增幅≤0.5V者分别为%和98.8%（P＜0.，呈非劣性），R波振幅降低≤50%者分别为99.3%和98.8%（P=0.，呈非劣性）；24例患者在MRI后出现34次VT/室颤发作（诱发20次；自发14次），均未发现ICD感知、检测或治疗的变化。这是ICD患者接受全身1.5TMRI检查的首个随机临床研究，其结果表明置入EvraMRI-ICD的患者可以接受1.5T的MRI检查。
我国首次实施激光鞘电极拔除术
心脏置入器械感染是临床上的棘手问题，拔除装置是最为有效的治疗手段。近年，激光鞘电极拔除术已成为国外经静脉拔除电极的首选方法，主要是利用准分子激光使电极和周围心肌、血管游离开，从而显著降低心肌及外周组织的损伤，增加手术安全性。年，医院的李学斌团队为5名患者实施该手术，其中1例为ICD囊袋感染，1例为ICD电池耗竭、电极故障需行电极拔除重置，3例为双腔起搏器囊袋感染，均成功拔除感染或故障电极，手术过程顺利，无并发症发生，为我国填补了激光鞘电极拔除术的技术空白。
4指南更新年，美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会（ACCF/AHA/HRS）发布了新版室上性心动过速（SVT）管理指南[14]。其更新要点有3点。第一，SVT的急诊处理，首选迷走神经刺激/静脉腺苷（Ⅰ类），次选地尔硫卓、维拉帕米或β受体阻滞剂（Ⅱa类），对于血流动力学不稳定者，应考虑直流电复律（Ⅰ类）；血流动力学稳定的局灶性房性心动过速患者，急性期推荐静脉应用β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米（Ⅰ类），而腺苷也可用于复律治疗并协助诊断（Ⅱa类）。第二，伊伐布雷定可用于有症状的不适当窦性心动过速患者（Ⅱa类）。第三，为了预防心动过速心肌病，小体重SVT患儿亦倾向行导管消融治疗；但对于高龄SVT患者，则强调必须充分权衡有创诊疗的风险和获益。
年，欧洲心脏学会（ESC）发布室性心律失常新指南[15]，其亮点有四。第一，首次推荐将DNA分析用于年轻猝死患者尸检，并强调对心源性猝死患者亲属进行筛查，以便能够早期诊断。第二，在使用β阻滞剂时出现复发性晕厥或多态/双向室速、且具有ICD植入风险或禁忌的患者，可联合使用氟卡尼进行治疗。第三，ICD指征扩大，指出射血分数30%以下或NYHAⅡ~Ⅲ级患者可从ICD中获益。第四，首次将穿戴式ICD写入指南，可考虑将其用于左室收缩功能不良、可能在短时间内猝死且不适合ICD植入的成年患者。
综上所述，是心律失常领域的丰收年，新思路、新技术、新尝试和新理念是推动心脏电生理事业向前发展的源动力。展望，房颤消融策略将进一步优化，如基于转子（rotor）的消融策略；射频消融治疗室性心律失常的指征也将进一步扩大；同时，各种新技术会陆续在国内外广泛开展，这将进一步提供大量新的数据和新的思路，造福于广大心律失常患者。
参考文献
[1]VrmaA,JiangCY,BttsTR,tal.Approachstocathtrablationforprsistntatrialfibrillation[J].NEnglJMd,,(19):-.
[2]TopliskJ,PrnatA,RuzicN,tal.ImprovmntofAtrialandVntricularRmodllingwithLowAtrialFibrillationBurdnaftrHybridAblationofPrsistntAtrialFibrillation[J].PacingClinElctrophysiol,.
[3]MaclL,KhairyP,WrasooriyaR,tal.Adnosin-guiddpulmonaryvinisolationforthtratmntofparoxysmalatrialfibrillation:anintrnational,multicntr,randomisdsuprioritytrial[J].Lanct,,():-.
[4]KoboriA,ShizutaS,InouK,tal.Adnosintriphosphat-guiddpulmonaryvinisolationforatrialfibrillation:thUNmaskingDormantElctricalRconductionbyAdnosinTriPhosphat(UNDER-ATP)trial[J].EurHartJ,,36(46):-.
[5]SchmidtM,DorwarthU,AndrsnD,tal.Grmanablationrgistry:Cryoballoonvsradiofrquncyablationinparoxysmalatrialfibrillation-On-yarout
本文编辑：佚名
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