前言
年7月18日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业北京舜力医疗协办的非公系统病例讨论会在腾讯会议平台成功举办。
本次病例讨论医院姚兰教授召集。
姚兰教授会议由首都医院孙永兴教授、医院李之明教授、北医院李小葵教授、北京朝阳中西医结合急诊抢救中心许笑彬教授、北京红十字会急诊抢救中心张颖教授、医院孟冬祥教授共同主持。病例一：
矫正型大动脉转位患者行子宫全切术的麻醉管理
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病例汇报：医院麻醉科张彦一般情况：患者女性，52岁，体重65Kg，身高cm现病史：主因“子宫多发肌瘤在外院拟行手术治疗，因先天性心脏病手术暂缓”转入我院。既往病史：先天性心脏病、矫正型大动脉转位、室间隔缺损、肺动脉狭窄病史，年椎管内麻醉下行“子宫下段剖宫产术”。辅助检查：心电图：窦性心律，ST-T改变，心肌缺血心脏超声：矫正型大动脉转位，解剖右室双出口、室间隔缺损、肺动脉增宽、肺动脉高压。术前诊断：子宫多发肌瘤矫正型大动脉转位室间隔缺损肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压心功能Ⅱ-Ⅲ级术前检查：血常规、生化、心梗三项、凝血、尿便常规大致正常。实施术式：开腹子宫全切术麻醉前准备：血管活性药物准备：多巴酚丁胺、多巴胺、甲氧明、肾上腺素、米力农、硝酸甘油、酚妥拉明、硝普纳监测指标：监测ECG、SpO2、BIS、T，IBP、CVP，FloTrac监测心排量CO及每搏变异率SVV血气分析麻醉实施：硬膜外麻醉：T12-L1间隙穿刺置管，穿刺成功后给予2%利多卡因3ml，10分钟后给予0.25%罗哌卡因10ml。麻醉诱导：给予依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵。术中麻醉维持：右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵。术中泵注甲氧明维持循环稳定，术后镇痛采用硬膜外镇痛。手术过程顺利，麻醉时间分钟，手术时间分钟，总入量：ml（晶体：ml胶体：ml），出血：ml，尿量：ml。术后转归：患者术中循环稳定，术后顺利拔出喉罩，安返ICU病房继续监护治疗。ICU期间继续监测CVP,IBP、血气分析，适当补充液体，未使用血管活性药物，患者无特殊不适。术后第1天转回普通病房。术后第七天患者顺利出院。讨论：1.患者一般情况评估2.麻醉前准备3.麻醉方式的选择4.术中麻醉注意事项现场会议纪要
讲者张彦
卿恩明教授：该病例介绍了很多解剖及病理生理的知识，但是患者临床表现介绍太少，患者有无低氧血症，代谢性酸中毒，杵状指的表现，患者前期做血气BE值是多少，患者入室血氧饱和度是多少，氧分压是多少？张彦：该病人一般情况还可以，患者仍每天乘坐公交车上下班，一般活动轻度受到限制，患者无低氧血症及紫绀的症状，患者入室血氧饱和度96%，无特殊不适症状。朱斌教授
核心是循环评估与相应的管理，本例主要是心脏的病理生理改变。CCTGA：要点：ventricularinversion/心室反向，即RA-LV-PA;LA-RV-Ao(即左心干了右心的活儿，右心干了左心的活儿），此所谓“负负得正”，不造成血液动力学异常。但是右心很累（解剖右心干的是解剖左心的工作），加上体循环压力高，后负荷大，所以很容易出现心力衰竭。注意这里指的是左边的心室（解剖右心室），所以其结构与功能（如EF值）非常重要。如果没有其他结构的严重异常，患者的MET一般问题不大，那么病人问题一般不要紧。
患者超声报告，EF值为62%，应该说是相当不错的。但是还报告了VSD和肺动脉瓣及肺动脉狭窄，以及PAP压力中度升高。应该说这个超声报告还是有待详尽和准确。
1)病人主要面临的是解剖右心干解剖左心的工作，所以很容易出现心力衰竭和心脏扩张以及瓣膜关闭不全。这些信息都应该体现在超声报告里面。解剖右心/功能左心舒张末内径以及EF值和解剖三尖瓣/功能二尖瓣的返流程度。
2)既然报了室间隔缺损，我们就很想知道VSD的大小？血流的方向/是否存在反向分流？别忘了超声自己已经报告肺动脉高压（中度）（尽管这种提法不准确，我们稍后讲），是否存在反向分流是患者风险严重程度的“分水岭”评估。
3)超声报告肺动脉压为67mmHg，是如何测量的？肺动脉瓣及肺动脉狭窄程度分级是怎样的？事实上存在右心系统流出道狭窄的患者，其肺动脉压一般是不可能高的，因为血过不去啊。如果“67mmHg”是通过超声的伯努利方程测得的，这个压力应该是右心室收缩压（功能右室）。因为，在存在肺动脉瓣和/或肺动脉狭窄的时候，右心室收缩压不等于肺动脉收缩压。刚才又仔细听了一下PPT的讲解，超声科医生似乎是直接测量了跨过狭窄肺动脉瓣的压差，这个压差实际上是反应了右室收缩压与肺动脉收缩压之间的压差，其值是67，这更反映了该患者肺动脉不可能是肺动脉高压。
综上，该患者解剖右心/功能左心的心功能尚可；肺动脉瓣及肺动脉狭窄程度应该不严重，否则可能一个远高于67mmHg的数字，甚至可能在室缺位置出现右向左的分流，患者会出现紫绀，而患者进入手术室后的SPO2为98%。围术期管理大致可以借鉴我们熟悉的扩心病的管理思路：适度强心、避免容量过多，适度降低外周阻力。孙永兴教授
该患者是一例矫正型大动脉转位的先天性心脏病，患者年在椎管内麻醉下行剖宫产术。患者怀孕当时有无心功能的变化，此次手术前，患者心功能的状态如何？患者术前评估至关重要，是如何评估的？李之明教授
该患者在外院和我院共做了两次心脏超声，报告结果相近。麻醉成功离不开患者术前良好的状态，患者心功能尚可，术前我们对患者进行了充分的评估，做好了充分的术前准备工作。麻醉过程中维持患者循环的稳定，尽可能降低应激对患者生命体征的影响，充分保障患者围术期的生命安全。孙永兴教授：临床工作中如遇比该患者更严重的矫正型大动脉转位，我们作为麻醉医生应该怎样做，怎样保证患者的生命安全？卿恩明教授该病例属于心脏病人行非心脏手术。大动脉转位是一种少见的发绀型先天性心脏病，据报道发病率占先心病的5%-7%。在临床上病人常出现发绀，低氧血症，充血性心力衰竭等，如果合并大的VSD或肺动脉狭窄，发绀更严重。从解剖学上可以分为完全型和矫正型。完全型大动脉转位：是主动脉与肺动脉位置互换，形成2个绝缘的循环系统，如果能维持生命，必须在体循环与肺循环之间建立交通，如PDA、ASD、VSD。矫正型：主动脉与肺动脉位置颠倒，但肺静脉仍与静脉心室相通，主动脉与动脉心室相连，血液得到生理上的纠正，称为矫正型大动脉转位。作为麻醉医师无必要过多去关心解剖，而重点应放在该疾病的病理生理变化上，病理生理改变越显著，麻醉管理起来难度越大。除病人的临床症状外，心脏超声心动图及心血管造影是该疾病诊断的金标准，该院心脏超声心动图诊断为：矫正型大动脉转位、室间隔缺损、解剖右室双出口、肺动脉增宽、肺动脉高压。但该病例的超声诊断与临床症状及体征对应不起来，该病人有无发绀？有无杵状指？有无低氧血症（氧分压、氧饱和度多少？）及代谢性酸中毒（BE值？）均未说明，如果按超声确定的诊断以上这些症状、体征应该有。大动脉转位病人出生后，如果不及时行心脏手术，往往寿命都不会长。从该病例来看，患者已52岁，曾行子宫下段破宫产术，说明她的病情不重，ECG：ST-T改变，不一定是心肌缺血。麻醉前准备：除了麻醉药，还准备了体循环支持药（多巴胺、米力农、肾上腺素等、），肺循环支持药（硝酸甘油、酚妥拉明，），为防止肺血管痉挛，并扩张肺血管，降低肺循环阻力，前列腺素E1的效果更好。监测：该病人除常规监测项目如ECG、Spo2外，还有特殊监测项目，有创血压，中心静脉压力，血气分析，这里还用了FloTrac,实话讲微捷流只能测CO及SVV,对了解肺动脉压和肺血管阻力无帮助。麻醉方法的选择：硬膜外腔阻滞+全麻，麻醉方法选择合理。术中管理：对这种病人术中管理非常重要，该病例麻醉者准备了较多药物，但只用了甲氧明，是因为血压低用于维持体循环？对肺循环的维护没有说明，其他治疗也没陈述，如酸中毒的纠正，防止缺氧加重，降肺阻力的措施等。该病例术中及围术期处理起来方法简单，也很轻松，恢复过程很顺利，说明该病例病情较轻。如果是重的病例处理起来不会轻松，这里要强调一下，在维持体循环的时候，要考虑肺循环的维护，有的药在升体动脉压的同时也升肺动脉压（如甲氧明属于a受体激动剂，受体兴奋后使血管收缩，外周阻力及肺阻力也上升，如果用米力农升血压会更合理），即使体动脉压正常了，肺动脉压升高了对病人也非常不利，如果出现肺高压危象，该患者危险系数就大了，对这种病人的困难就难在围术期的管理，除维护好体循环压，防止缺氧加重，降低肺阻力外，酸中毒的纠正也很重要。
李之明教授：对于该患者，我们麻醉的核心为避免断崖式的循环波动，麻醉力求平稳，尽可能将术中各项指标维持在术前基础值。患者围术期一旦发生严重的心律失常，治疗难度将会大大增加。该患者能如此顺利的完成手术还是很幸运的。
王保国教授
该患者为矫正型大动脉转位，患者血流方向有无变化？孙永兴教授：
该患者性子宫全切术，腔镜能否完成该手术，腹腔镜对患者心功能有无影响。姚兰教授：
患者的一般状况对于手术方式的选择至关重要。我们曾在较低的气腹压力下行腹腔镜手术，效果很好，对于手术方式的选择要依据自己的经验来评估。充分与患者及家属进行沟通取得他们的理解，可在腔镜下手术。但如果患者心功能较差，腔镜手术可能会导致患者心功能的恶化，则需慎重。开腹手术和腔镜手术各有利弊，麻醉医生及术者应依据经验及患者一般状况来确定。病例二：
脊柱侧弯截骨矫正手术低氧血症一例
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病例汇报：北京朝阳急诊抢救中心佟亚南一般情况：患者男性,37岁,体重40Kg,身高CM。主因“脊柱后凸侧凸，头盆环外架牵引术后2月”入院。现病史：患者青少年发病，脊柱侧弯畸形，背部隆起；近期出现劳累后憋气、久坐及久站后背部疼痛；头盆环牵引术后2月。既往史：患者无明确既往病史；已婚，育有一子，体健。体格检查：T：36.5oC，P：76次/分，R：21次/分，BP：/74mmHg。专科检查：头盆环外固定在位，被动体位，腰背部局部压痛；脊柱后凸侧凸（侧凸Cobb角oC，后凸Cobb角45oC），骨盆左侧倾斜，肌力无减腿，膝腱、跟腱反射可引出。麻醉评估：可预见困难气管插管：颈椎强直，头盆环外架固定在位。马氏分级：Ⅲ级代谢当量：3METASA：Ⅲ级心功能：Ⅱ-Ⅲ级术前检查：血常规，生化，凝血未见明显异常动脉血气：PH7.28，PO，PCO肺功能：FVC：34%，FEV1:28%，ERV：41%，VC：33%胸片：脊柱侧弯畸形改变，双肺后缘模糊影，双肺陈旧性病变下肢超声：未见异常心电图：窦性心律，右心室肥厚心脏超声：静息状态下未见明显阶段性室壁运动异常，三间瓣少量返流，左室收缩功能正常；左室舒张末容积：61ml，每搏量：36ml，射血分数：59%。术前诊断：脊柱侧弯，脊柱后凸侧凸，肺功能不全。拟行手术：导航引导下脊柱后路截骨矫正植骨融合椎弓根螺钉内固定术麻醉管理要点：1.可预见困难气道管理预案。2.肺保护及术中低氧血症紧急应对预案。3.针对手术时间长、创伤大、出血多等容量管理预案。4.术中体位摆放及体温保护。麻醉实施：入室后吸入纯氧SPO2：97%，血压：/84mmHg，心率：71次/分，呼吸频率：20次/分。开放双上肢外周静脉（16G），监测BIS。实施镇痛镇静慢诱导气管插管：舒芬5ug+咪唑1.5mg，右美托咪定0.6ug/Kg，10min缓慢静注；2%利多卡因+0.5%丁卡因表面麻醉，纤支镜引导下置入7.0#加强型气管导管。麻醉诱导：舒芬20ug,依托咪酯10mg,咪唑1mg，罗库30mg术中丙泊酚、瑞芬全凭静脉麻醉，按需追加舒芬、咪唑、罗库，麻醉深度监测，术中肌松监测，温毯体温保护，肺保护通气策略，术中多次复查动脉血气，调整呼吸参数。手术过程顺利：历时13小时，出血量ml，尿量ml，入量总5ml，胶ml，晶2ml，悬红2U，血浆ml,自体血回输1ml。术毕顺利拔管后入ICU，继续观察治疗。术后转归：入ICU后，持续低流量吸氧，患者生命体征平稳；第二天血气结果：PH：7.，PO2:，PCO，转回普通病房继续观察治疗。术后第十天顺利出院。讨论：1.术前存在呼吸功能不全的脊柱侧弯患者手术时机如何选择？2.此类患者术中应该如何进行肺保护？3.术后早期拔管是否对患者有益？4.对于脊柱侧弯存在严重肺功能不全患者术前如何纠正低氧血症？现场会议纪要
讲者佟亚南
陈雪华教授
患者术前氧分压只有34mmHg，二氧化碳分压是60mmHg。当时认为这个标本有问题，我们又测了一个血气，结果基本相似，开始怀疑仪器的问题。麻醉医生亲自到病房抽血，将标本拿到麻醉科测血气，结果与前两次测定差距不大，三次结果基本一致。科内进行了术前讨论，两种观点发生争执。一种观点认为脊柱侧弯循序渐进致心肺功能下降，可以全麻下手术；另一种观点坚持暂停手术，进行一段时间的呼吸功能锻炼，呼吸功能可能会得到改善。最后综合考虑，决定暂缓手术。经过一周的呼吸功能锻炼，血气值及肺功能各项指标有改善，证明呼吸功能锻炼有效，大大提高了预后效果。宗明江教授极重度脊柱侧弯患者属于罕见病例，国外几乎没有，所以没有统一的呼吸指标达标标准，我们的达标标准是经验性的。一般来说，肺功能检测主要是看最大肺活量，手术患者肺活量经常都在1升左右，占预测值约35%。最低标准是最大肺活量至少达到0.5升，一般来说四五十公斤体重，有0.5升的最大肺活量，是我们认为能够经受手术的最低标准。对于手术时机，患者只要能达到日常状态，近期无肺部感染，抽血指标接近正常就可以。手术前一段时间能做一些体能的锻炼，以及吹一吹气球，锻炼一下呼吸力量，对患者耐受手术也是有一定的帮助。
朱斌教授：患者术前血气默认是动脉：中度低氧血症（POmmHg），高二氧化碳血症(PCOmmHg)，有些令人困惑。正常情况下，静脉PO2正常值为40±3mmHg，该患者动脉血气PO2比静脉血气中的PO2值还低，应该复查。一般来说，跟血压一样，动脉系统压力肯定高于静脉系统，氧分压也是如此；除非该病人存在极为严重的右向左的分流。所以，该病人的这个血气极有可能是抽了静脉血；患者一周血气，其PO2已经是69，而CO2变化并不大，这其实也是一个佐证。换句话说，如果POmmHg的血气来自动脉，患者极有可能是处于心跳骤停后的CPR状态。如果患者神志清楚，血气POmmHg几乎肯定是静脉血。姚兰教授：因为他的脊柱畸形有先天和后天的原因，尤其是先天脊柱畸形在这个患者成长发育过程中，对他的心肺的发育以及它的功能造成很大的影响。这个患者的畸形角度非常大，术者在矫正过程中，对矫正的角度会有一个非常精密的测算，以确保矫正的同时不会严重破坏和影响到患者的脊柱。曾经有过这样的报道和案例，所以需要我们维护好患者的生命体征监测以及脏器功能监测的。但是这个维护一定是根据患者的情况，而不是我们想把它纠正得多好。
我们大家都明白一个道理，几十年来他生存的内环境的状态，是他自己不断的调整的结果。我们的目标就是努力维持它的结果。所以他术前的功能状态一定要作为我们在术中维护的参照。我们切不可根据我们认为应该多好多正常来硬性地进行矫正。对于血气，标本也不一定是静脉血，抽完血气以后，皮塞的保护也很重要，如果这个过程稍微长，皮塞的保护不太好，结果也有可能是异常的。对于最严重的病例，也可能会有异常的血气结果，因为和一般的病人比较，确实有他的特殊性。如果我们怀疑这个不是动脉血气时，可以再抽一个静脉血气来对照，拿多方的数据来验证。病例三：
创伤后急性心功能不全患者的麻醉一例
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病例汇报：北京市红十字会急诊抢救中心许凯峰患者基本信息：患者苏XX，男，57岁，某公司保洁员，于年12月20日由4米高处坠落受伤送入我院急诊科。一般情况：患者平卧位，神情，BP：/70mmHg，P：bpm，SPO2：93%。急诊诊断：1.蛛网膜下腔出血2.脑挫裂伤3.额部开放伤口4.双侧肋骨多发骨折5.双侧血气胸6.左侧尺桡骨骨折7.快速房颤既往史：高血压，高血脂。否认手术史及过敏史。诊疗经过：患者意识清楚，生命体征基本稳定，清创缝合后收入监护室观察病情，拟择期手术治疗。入院后第三天，患者突发呼吸困难，心率加快，血压下降，血氧饱和度逐渐下降，复查胸部CT：左侧胸腔积液增多。麻醉科急会诊：患者意识淡漠，呼吸急促，端坐呼吸，双下肢水肿，双肺听诊双肺湿啰音。生命体征：HR：/80mmHg，P：bpm，SPO2：94%，鼻导管吸氧。考虑心衰可能，killip分级III—IV级。ASA分级IVe级。拟行手术：急诊开胸手术术前检查：血HB:92g/L，HCT:0.28，PLT:*/L血气：pH：7.29，PCO2：53mmHg凝血功能大致正常生化：GLU：10.07mmol/LTP：34.2g/L，TNI：0.01，ng/ml，n-proBNP:pg/ml。ECG示：快速心房纤颤超声心动图示：EF-64%，左室舒张功能减低。胸部B超：双侧胸腔积液。麻醉计划：全身麻醉，术前备血，术毕带气管插管送返ICU。术前诊断：1.双侧多发肋骨骨折2.双侧血气胸左侧为重3.急性心功能不全，4.快速心房纤颤5.呼吸性酸中毒麻醉及术中情况：术前用药：咪达唑仑2mg，地塞米松5mg。麻醉诱导：舒芬太尼10ug，依托咪酯10ml，爱可松50mg,右美托咪定0.5ug/kg泵入。术中麻醉维持：七氟醚，舒芬太尼，右美托咪定，爱可松。术中用药：去甲肾上腺激素，西地兰，呋塞米，葡萄糖酸钙。液体入量：乳酸钠林格ml，羟乙基淀粉ml，生理盐水ml，自体血ml。术中出量：胸腔引流ml，出血量约ml，尿量约ml。手术时长：2h40min。患者持续监测有创血压及中心静脉压，遵循强心，控制液体入量的抗心衰治疗原则，维持麻醉。在侧卧后，患者中心静脉压力骤然上升，循环波动剧烈，减小侧倾角度后中心静脉压力下降循环逐渐稳定。开胸手术，术中所见左侧胸腔大量积液，纵隔与左侧胸腔有一3cm左右破口，纵隔内引流出大量血性积液及血凝块，心包完整，心脏搏动可，监护观察循环功能逐渐好转，中心静脉压力明显降低，快速房颤转为偶发房颤，放置胸腔及纵隔引流，肋骨骨折内固定，术毕带气管插管送返ICU。术后转归：患者于术后第二日行气管切开。第七日行左侧尺桡骨骨折术后一月出院，心功能基本恢复，肺功能明显好转。讨论：1.为什么会发生心力衰竭？2.是单纯充血性心衰还是心脏压塞？3.该病例麻醉处理要点是什么？现场会议纪要讲者许凯峰
我们可以看到，术前患者因为胸腔出血，出现了心功能不全，以及急性呼吸窘迫综合症的表现。麻醉诱导后，患者的心功能不全表现逐渐加重，CVP持续升高，侧卧位后更甚。并且，该患者对强心类的药物效果治疗效果不佳。
术中发现纵隔破口与左侧胸腔相通，其内引流出了大量的血性积液以及血凝块，经充分引流后，心功能逐渐改善，CVP逐渐下降，心律失常有所改善。住院期间多次心脏超声均未发现左室射血功能异常与心包腔积液，该患者的临床表现与急性心脏压塞非常相似，治疗方式也非常相似。我们认为该患者心功能不全的表现符合大量纵膈积液引起的类心脏压塞的临床表现。
纵隔的生理结构虽然有限制，但是其容积比心包容积要大得多，纵隔发生积液以后，是有一定的缓冲余量，不会立即压迫心脏，造成脉压差减小。同时，他对强心类药物治疗效果不佳。
回顾一下患者的病生理学基础。患者多发骨折，大量血气胸，造成有效循环血量不足，内外呼吸功能受到影响，大量动用了心脏的储备能力，引起了心动过速。纵隔积液使心脏发生移位，心房受压明显，出现快速心房纤颤，左室前负荷下降。并且纵隔压力升高，心脏舒张功能受到影响。同时出现的心脏转位伴有胸腔内压力升高，造成了腔静脉狭窄，左室流出道狭窄，引起了严重的心功能不全表现。液体治疗后加重了肺淤血的情况，血气胸、缺氧、高碳酸血症及炎症性反应加重了肺血管阻力，右心负荷增加。侧卧位及正压通气后，加重了上述病生理变化。从术前、术中与术后的各项化验及检查指标可以更明确的反应该患者的心功能不全是由纵隔大量积液压迫心脏引起的。
我们来再了解下心脏压塞，又叫心包填塞，是由于心包内积液积血、血凝块及气体聚集而导致的心脏受压的情况，从而导致血流动力学不稳定的一系列的临床表现。病因是各种原因均所引起，生理基础是短时间内两层心包之间的压力超过了一个心脏内的压力。临床常表现为心源性梗阻性休克，伴有呼吸急促，心动过速，低血压，脉压差减低，心音遥远，颈静脉扩张，心电图表现为窦性心动过速，低电压。超声心动及胸部x线均可以帮助我们明确诊断。对于心功能不全的麻醉处理建议：首先要优化麻醉，个体化，吸入或静脉各有其优缺点。吸入麻醉剂对心脏有抑制作用，对循环不稳定的患者要慎重，但没有文献表明禁用吸入麻醉。静脉麻醉药物同样存在循环抑制的情况，但在临床剂量范围内是安全的。术中要纠正心功能，四类强心药物：强心苷类，磷酸二酯酶抑制剂，钙敏化剂，β受体激动剂。应合理选择。限制液体入量，有效的循环是为了满足组织器官的氧供需平衡，要优化组织灌注，提高携氧能力。利尿剂的应用要注意电解质变化，甘露醇会加重肺水肿，要慎用。田鸣教授很高兴看到许凯峰大夫做了这么复杂的一个病人的麻醉，而且效果非常好，分析问题也基本到位。我只想从一个角度谈一下，这个病人可能也牵扯到我们外科的一些问题。患者入院时是一个相对健康的病人，发生了事故，出现全身多部位的损伤。分析一下病情，虽然头颅有损伤，但是神志是清醒的，胸部的损伤为两侧多发肋骨骨折，明显看到有气胸，还有一定的积液，胸痛也比较明显，而且还有纵膈有损伤，再结合他的临床表现，心率到了bpm，因为有快速房颤与疼痛的原因，还有其他一些数据，这些情况都严重提示我们，胸腔损伤可能会导致患者出现一系列问题。急性肺损伤，或者叫急性呼吸窘迫综合症，这些名字都比较大。实际上，病人疼痛不敢呼吸加血气胸加纵膈积气，这些都对通气血流比例失调存在严重影响，极大的影响了患者的氧合和心脏功能。当然，一个主要的原因是许凯峰大夫提到的心脏压塞，实际相当于纵膈填塞效应。过去这种心包填塞的病人，特别是急性心包填塞的病人，脉压差很小，这个病人表现的脉压差并没有明显减小，但是心率特别快，所以，心率几乎是它唯一的代偿方式。我们麻醉诱导的时候，如果把心率降下去了，这种病人的代偿就明显下降。所以，我认为这个患者的纵隔积液逐渐形成了一个心包外的包裹，因为纵隔的压力明显增高，影响了心脏的舒张功能，这个时候测的左室射血分数是个相对指标，它是收缩期和舒张期的一个比值，很难反映一个准确的情况。如果没有一个连续的血流动力学监测的条件，就无法明确心排量的变化，这也是个问题。在这样的情况下发生的问题，我认为是有心脏压塞，或者是叫纵隔压塞，再加上严重的肺部压缩和肺脏的损伤，出现了粉红色泡沫痰，很可能是左心衰竭的结果。所以，在这样一个复合的情况下，要