栏目介绍
彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
一、研究背景：不适当窦性心动过速（inappropriatesinustachycardia，IST）是一种由心脏自主神经功能紊乱导致的窦性心律失常。该病多见于年轻女性，主要表现是静息心率超过次/分，24小时平均心率在90次/分以上，且对活动或精神紧张高度敏感。患者常因反复心悸、乏力、头晕、震颤、运动耐力下降甚至晕厥等症状就医，严重影响患者生活质量。该病虽然发病率低，但因目前缺乏有效治疗手段，故远期心律失常性心肌病、心力衰竭等严重事件发生率高，预后较差。目前，IST治疗有药物治疗和手术治疗两类。其中，药物治疗包括β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、依伐布雷定等。药物治疗虽然是目前指南推荐的一线方案，但患者多因疗效欠佳或药物副作用而无法坚持用药。手术治疗以射频消融术为主。但由于窦房结解剖位置特殊，常规射频消融术复发率较高，且并发症（永久起搏器植入术、膈神经麻痹、一过性上腔静脉综合征等）较多，限制了其临床应用。近年来一种保留窦房结（sinusnode，SN）的胸腔镜下杂交消融术的提出，为IST的治疗带来了新的希望。SUSRUTA-IST注册研究12个月随访结果的公布，为该术的临床应用提供了新的临床证据。二、杂交消融术解剖学基础：SN是位于心外膜沟内的新月形或椭圆形结构，末端向上沿上腔静脉-右心房（superiorvenacava–rightatrium，SVC-RA）交界处走行，向下延伸至界嵴（cristaterminalis，CT）。由于膈神经也经SVC后外侧沿RA走行，因此常规SN射频消融极易损伤膈神经。而且，SN起搏并不仅仅局限在其上方。电生理检查显示，其拥有上下两个主导起搏区域，SN上部靠近SVC，SN下部靠近下腔静脉（inferiorvenacava，IVC）。交感神经节后纤维进入这些区域走行于CT中。因此，SN表现出广泛的激活区域，具有多个可移动的次级激动灶，常规射频消融无法一步到位，复发率高。也正是基于该解剖学特征，上下腔静脉窦房结隔离+界嵴内去交感神经消融，在理论上能够有效治疗IST（图1）。图1杂交消融术解剖学基础（其中，图中黑线为消融线）三、研究目的：对比杂交消融术（保留SN+胸腔镜下心外膜消融+心内膜三维标测+必要时心内膜消融）与传统消融术（标准导管窦房结射频消融）的近远期有效性和安全性。四、研究方法：1.研究设计：多中心前瞻注册临床研究。2.研究对象：抗心律失常已达最大剂量仍无效的IST患者，且已排除其他病因所致窦性心动过速。.技术路线图：图2技术路线图4.手术方法简介：（1）杂交消融术：术前停用抗心律失常药物和β受体阻滞剂至少5个半衰期。所有手术均在插管和全麻和机械通气下完成（不使用麻痹剂）。左肺通气，右肺排气后右胸壁打孔。腋中线孔置入摄像头，腋前线第和第7肋间孔置入手术器械（具体打孔位置根据患者体型做个体化调整）。右侧胸腔内以8mmHg压力注入二氧化碳，将横膈下推，纵隔左推，增加手术操作空间。使用凝血钩和剪刀，将术野分别向SVC和IVC方向分离至右侧膈神经前2cm。在IVC周围心包折返处暴露斜窦。采用改良Seldinger’法和超声引导建立双侧股静脉通路。采用CARTO-或EnsitePrecision标测系统和多级标测导管，三维标测RA。将双极射频钳位装置（EMR，AtricureInc，Mason，Ohio）分别置于SVC-RA和IVC-RA连接处附近。随后，沿CT进行消融。最终消融线包括SVC-RA交界、IVC-RA交界和CT。在SUSRUTA-IST研究中，有46%患者还采用了心内膜消融，弥补CT线性消融间隙，避免医源性折返性心律失常。消融终点为心率下降至少25%，或出现交界区心律。SUSRUTA-IST研究中，杂交消融组患者在消融结束后，患者先出现交界区心律，而后恢复正常窦律。术毕，心包内用类固醇和/或秋水仙碱预防术后急性心包炎。关闭心包，右肺充气，术后镇痛。患者转入ICU直至心包引流管拔除（图）。图杂交消融术操作方法（其中，A：黑线显示心脏传导系统，红线显示SVC-IVC-CT消融线，界嵴上的“红点”显示为心内膜消融点，弥补心外膜CT消融线间隙；B：采用心内膜三维电解剖标测确定最早SN激动位置，用亚甲基蓝标记；C：SVC线隔离SVC-RA连接处，保留SN，注意务必谨慎远离SN；D：IVC线，使用射频钳隔离IVC-RA连接处；E：CT侧线消融，连接SVC和IVC线，该区域通常需要多个射频钳联合应用，但仍容易出现间隙，需心内膜消融弥补。图4杂交消融术术前、术中及术后RA三维电解剖标测图（其中，A：SN最早激动点（白色）；B：RA电压图相对正常；C：SN最早激动点沿RA前外侧下移；D：侧位CT消融线间隙；E：SVC-IVC-CT消融后，SN最早激动点活动线；F：SVC-IVC-CT消融后，电压图上可见明显疤痕）（2）传统SN消融术：采用改良Seldinger’法和超声引导建立双侧股静脉通路。采用异丙肾上腺素滴注测试排除其他机制导致的室上性心动过速。微针穿刺并于心包间隙放置可调弯心外膜鞘备用。采用CARTO-或EnsitePrecision标测系统和多级标测导管，三维标测RA。将外周血管球囊通过心外膜鞘送至心外膜并充满造影剂显影，标记膈神经，避免损伤。使用高输出起搏确认拟消融的最早激活点处无膈神经信号。分别在心内膜和心外膜（根据需要）在心房最早激动处消融（图5）。术毕，心包内用类固醇和/或秋水仙碱预防术后急性心包炎。图5传统消融术操作方法（其中，A：显示SN位置，“红点”代表拟消融靶点；B：消融导管到位，放置心外膜球囊追标记神经；C：RA三维标测电解剖图，其中白点为SN最早激活点，蓝点为消融靶点）4.效果评价：
（1）主要结局指标：
主要结局指标包括正常窦律恢复情况以及随访期间24小时平均心率下降程度。
（2）次要结局指标：
次要结局指标包括所需消融次数、手术相关并发症发生率、生活质量以及抑郁焦虑改善情况等。三、结果：
1.受试者一般情况：
研究共纳入例抗心律失常药物耐药的IST患者，杂交消融组50例，传统消融组50例。其中，82%为女性，平均年龄22.8±0.75岁。除了杂交消融组日均心率相对较低，以及依伐布雷定和IC类抗心律失常药物使用率较高外，两组在其他主要基线指标上基本同质（详见表1）。
表1受试者一般临床资料对比2.手术近远期有效性对比：术中，传统消融组静息状态和电生理测试下的平均窦律均高于杂交消融组（P＜0.)，两组在异丙肾上腺素静滴后的心率相似（P=0.5）。术后，杂交消融组的心率降低程度比传统消融组更明显（P＜0.）。消融即刻杂交消融组有56%患者出现交界区心律，传统消融组仅22%患者出现交接区心律（p＜0.）。术后，杂交消融组均恢复窦性心律，而传统组仅84%恢复窦性心律。杂交消融组患者在术后、6和12个月时的日均静息心率以及6分钟步行实验心率峰值的改善均显著优于传统消融组。此外，两组生活质量及抑郁焦虑均较术前显著改善，其中杂交消融组改善更为明显。
表2两组患者消融相关指标及近远期预后比较.近远期手术相关并发症比较：住院期间，与传统消融组相比，杂交消融组患者ICU住院时间更长（P＜0.），但非ICU住院时间更短（P＜0.）。急性心包炎是最常见的并发症（n=70），杂交消融组（n=46）显著高于传统消融组（n=24，P＜0.）。杂交消融组没有膈肌损伤病例，而传统消融组有14%的患者出现右侧膈肌麻痹（P＜0.01）。两组中均无患者需转为开放性手术干预。杂交消融组中有6%（n=）的患者出现胸腔积液。随访期间，传统消融组中所有患者均接受了2次及以上消融手术，其中6%进行了次手术，8%进行了4次手术。而杂交消融组只有8%的患者接受了再次消融手术，电生理检查显示这些患者的复发心动过速主要与CT消融间隙相关。杂交消融组78%（n=22）的患者在第一次手术后便能停用所有控制心率药物，而传统消融组所有患者术后仍需继续服药控制心率。杂交消融组有6%的患者出现心悸复发，但症状轻微，无需再次消融或使用药物。在全部70例发生术后急性心包炎的患者中，只有10名患者在随访期间发展为慢性心包炎（其中，杂交消融组4例，传统消融组6例）。另外，传统消融组永久起搏器植入率显著高于杂交消融组（P＜0.）。传统消融组中7例隔肌麻痹患者中，有4例在随访期间发展为永久性隔肌麻痹（详见表）。表两组近远期手术相关并发症对比四、总结：与传统消融术相比，保留窦房结的杂交消融方法能够迅速恢复正常窦性心律及静息心率，并能长期（术后12个月）维持可接受的日均心率和6分钟步行实验峰值心率。而且，与传统消融相比，杂交消融技术所需重复消融次数少，膈神经损伤和SN损伤发生率低，患者生活质量及焦虑抑郁改善更为显著。虽然杂交消融术术后急性心包炎发生率相对较高，但两组远期慢性心包炎发生率无明显差异（图6）。图6杂交消融术与传统消融术对比总结参考文献HeartRhythm(),doi: