找了半天的室速病因，原来是甲亢……
病例呈现
39岁女性，因反复心悸、腹痛、呕吐11周，加重1天入院。
11周前患者在经期出现难治性的恶心、呕吐，伴稀软便、右下腹痛。
患者的粪便检查未发现白细胞、难辨梭菌毒素、寄生虫卵。
尿检：提示可卡因和阿片类物质阳性。
腹部增强CT：检查提示点状肾结石，无肾盂积水，没有见到明确的肠梗阻、腹腔、盆腔急性炎症。
诊断为周期性呕吐综合征，予昂丹司琼止吐，吗啡镇痛及补液后，患者症状好转出院。
现病史：患者1天前吸入电子烟后再次出现左下腹疼痛，数小时前起床后出现反复呕吐，呕吐物为褐色胃内容物，伴头晕、发热，体温最高39.4℃，再次入急诊就诊。
既往史：患者既往有肾结石、哮喘、过敏性鼻炎、慢性腰背痛、抑郁、胃食管反流病、痛经等病史
用药史：服用的药物包括对乙酰氨基酚、吸入用氟替卡松、沙丁胺醇、异丙嗪、昂丹司琼以及维生素片。
有药物滥用史：包括可卡因、海洛因、大麻、苯丙胺等。
近3个月内体重下降7kg。
入院后患者仍有恶心、呕吐，体温37.2℃，脉搏次/分，血压/70mmHg，呼吸22次/分，血氧饱和度%。
定时定向力正常，但情绪不稳定，时有哭笑，语速快，发音含糊。面色潮红，皮温高，双手轻度震颤，无舌震颤。心律齐，可闻及收缩期杂音。腹软，肠鸣音正常，左下腹轻度压痛。
实验室检查：提示碱性磷酸酶U/L，其余肝肾功能结果均正常。
尿常规：提示2+酮体，2+潜血。
胸片：未见到明确异常。
腹部增强CT：显示脂肪肝，同时仍显示点状肾结石，无肾盂积水，没有肠梗阻以及急性炎症，子宫及附件也未见到明显异常。
入院后患者再次出现呕吐咖啡样物质，25分钟后患者心率突然从次/分升至次/分，立即行心电图检查。
心电图提示：窄QRS波心动过速（图1）。
图1患者心动过速发作时心电图，可见心率次/分，律齐，T波可见顿挫或双峰。
予腺苷注射后，室上速以QRS波终止，在紧接着出现1个室性早搏后，转为窦性心动过速（图2,3）。予昂丹司琼、泮托拉唑、芬太尼、劳拉西泮、静脉补液等治疗后，患者被转入ICU继续治疗。
图2心动过速终止时心电图，可见终止前心率降低，P波显现，心动过速终止于QRS波群，其后紧随室性早搏。
图3室上速终止后，患者仍表现为窦性心动过速，可见QRS波形态与发作时一致，进一步佐证了室上性心动过速诊断。
患者的腹痛、恶心、呕吐等症状均不特异，但结合心悸症状，我们可以对该患者的疾病进行初步鉴别：
患者发病时心电图提示窄QRS波心动过速，应考虑室上性心动过速可能性大，患者心律齐，可排除房颤、多源房速等疾病；心率突然由余次升高至＞次，突发突止，基本可以排除窦性心动过速。
因此，患者的心动过速应考虑以下类型：
●房室结内阵发性心动过速；
●房室折返心动过速；
●心房内折返性心动过速。
鉴别这几种心动过速要看P波的情况及心动过速的终止形态。
若房室结参与折返，通常为负向P波，心动过速终止于P波；
若单纯为心房内折返，P波形态不固定，心动过速常终止于QRS波。但是，心率过快时，P波可能已经隐藏在QRS波或T波中。
在本例患者中，II导联显示T波升支顿挫，胸导联显示T波为双峰，考虑P波隐藏在其中，但尚不能确定P波的具体位置。
在静脉使用腺苷后，患者的心率出现下降，因此，从图2中，我们得以清楚判断P波的位置，考虑该患者为正向P波，长RP型心动过速，同时，患者心动过速终止于QRS波，因此考虑该患者为心房内折返型心动过速可能性大。
心动过速的类型确定了，那引起房速的病因可能哪些呢？
缺血、电解质紊乱、基础心率加快、自主神经功能紊乱、局部组织酸碱失衡等因素均可引起房性或室性早搏，从而触发折返和心动过速。
缺血是最常见的病因，但这位年轻女性患者并没有缺血的症状、相关的心电图变化和心肌损伤标志物的升高，因此暂不考虑。
实验室检查中也未见到酸碱代谢或电解质失衡。
值得注意的是，患者入院时心率达到次/分以上，并突然上升至次/分，因此该患者最应优先考虑的是基础心率加快触发的早搏和心动过速。
基础心率加快的原因很多，患者房速反复出现，鉴别心率增快的诱因很关键。
心率增快最常见的原因包括感染、出血、低血容量、疼痛等。
虽然患者诉腹痛，但其不太剧烈的腹痛程度并不能完全解释如此明显的心率增快；
患者体温升高明显，但血象及炎症指标升高不明显，且没有找到感染病灶，因此，用感染也难以解释心率加快；
同时，患者没有低血压、少尿等容量负荷降低的症状和任何出血表现，因此也无法用出血、低血容量解释心率加快。
结合患者腹痛、发热、情绪改变等症状及影像学检查，我们还需考虑以下几种疾病：
肾结石：
患者多次腹部CT检查可见肾结石，同时有2+尿潜血，应考虑该疾病。肾结石并发输尿管梗阻时，可以出现腹痛，严重时可以并发恶心、呕吐。但是，患者的CT为显示输尿管任何部位的梗阻或积水，因此不太可能引起如此严重的症状。
药物滥用：
患者有多重精神类药物滥用史，因此，心动过速有可能是由于药物滥用导致，同时引起了情绪和精神的异常。此外，药物戒断症状也可以有类似表现。但是，患者没有大汗、打哈欠、瞳孔扩大等常见的戒断综合征的表现，同时，尽管尿检阳性，但毒理分析并未找到大剂量的精神类药物。因此，该致病原因可能性也较小。
血清素综合征：
该疾病通常是服用多种血清素类药物（包括抗抑郁药、曲马多、右美沙芬、昂丹司琼、可卡因等）时引起的症候群，症状包括高热、激动、反射亢进、瞳孔放大、腹泻等。患者有多重药物服用史，也有高热、情绪激动及消化道症状，但缺乏反射亢进、阵挛等体征，因此不太支持血清素综合征。
甲状腺毒症：
中年女性，发热、心悸、手抖、情绪激动、体重减轻、皮肤潮红，这些症状与甲亢非常相符。甲亢也能解释心率加快、心动过速及消化道症状的表现，并且，甲状腺毒症的发病率较上述疾病也更为常见，因此该疾病应作为首要疑诊的疾病。
因此，该患者进一步检查了甲状腺功能结果显示，患者的游离T3、游离T4均高于检测值上限，促甲状腺激素受体抗体明显升高，甲状腺超声提示甲状腺弥漫肿大，血流信号丰富。
最终确诊为Grave’s病。
患者最终接受了β受体阻滞剂和丙硫氧嘧啶的治疗，24小时之内症状便得到改善。
不过，值得
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.bqlpm.com/kcyjg/10290.html