作者：李林杰孟新医院心内科
点评专家：王清教医院心内科专家点评点评专家：王清教医院副主任医师。中国老年保健协会心血管专业委员，天津医师协会胸痛专业组成员，天津心脏学会冠心病专委会委员，中国误诊学杂志编委。医院心脏中心进修一年。长期从事冠心病介入和永久起搏器植入工作。//////////
心脏骤停的存活率一直很低。难治性心脏骤停是对时间最敏感的紧急情况，除非能及时逆转，否则死亡率极高。年ZNehme等研究表明，随着CPR持续时间的增加，标准的复苏策略疗效降低。心肺复苏30分钟的存活率极低。因此，复苏时间长且需要心肺复苏时间超过30–40分钟的患者，基本上没有机会在标准的高级心脏生命支持（ACLS）下存活。这已经在美国、欧洲和日本的多个观察队列中得到证明。在过去的5年里，发表了几项观察队列研究，这些研究评估了体外心肺复苏，即使用外周体外膜氧合（ECMO）作为一种复苏的方法为没有迅速恢复自主循环的患者提供心肺支持。年DemetrisYannopoulos发表的Minnesota复苏联盟对院外难治性心室颤动的先进灌注和再灌注心脏生命支持策略研究中指出，利用先进的灌注和再灌注策略，有组织地治疗难治性院外室性心动过速/室性心动过速是可行的，并有一定的出院后功能良好的生存率。该研究总的出院存活率为53%，功能良好的出院存活率为50%。这些观察性研究显示早期ECMO治疗难治性心脏骤停患者的存活率有所提高。
Arrest试验是第一个评估早期ECMO辅助复苏与标准ACLS治疗对院外难治性心脏骤停患者生存率影响的随机干预试验。结果表明，在一个组织良好、经验丰富的系统中，通过早期实施ECMO辅助复苏，可显著提高难治性心脏骤停患者的存活率。然而该试验作为单中心、开放性的2期试验，并不能明确回答早期ECMO策略是否可以广泛实施，仍需要多中心、3期试验以支持验证。除此之外，该结果是在一个大型复苏中心实现的，该中心是以介入心脏病学专家作为ECMO小组的主要复苏者，这表明我们需要对应急基础设施进行大规模的系统重组，并对护理进行集中化，配备训练有素的专家团队，并在几分钟内对这一时间敏感的紧急情况做出反应，这一点不能低估。基础设施及专家团队的配备需要考虑不同城市和农村地区的地理和卫生条件，对成本分析非常重要，仍有待完成。但是，可喜的是我们确实得到了这样一个令人振奋的结果，与接受标准ACLS复苏的患者相比，院外心脏骤停和难治性心室颤动患者的早期ECMO辅助复苏显著改善了患者的出院存活率和功能状态。
研究背景AHA｜Arrest几十年来心脏骤停的存活率一直很低，目前对于院外心脏骤停（OHCA）患者入院后的基本策略是初始标准ACLS治疗，然而，超过一半的心脏骤停患者出现对初始标准ACLS治疗无反应的难治性心室颤动（定义为至少三次电击未能建立自主循环[ROSC]）。Arrest研究首次进行比较ECMO促进复苏与标准ACLS疗法治疗OHCA和难治性心室颤动患者疗效的随机临床试验。
研究方法AHA｜Arrest试验连续纳入初始节律为心室颤动或无脉性室性心动过速、三次除颤电击后无ROSC现象、身体形态能够适应隆德大学心肺辅助系统、预计转到急诊科的时间短于30分钟以及18-75岁的成年人，并将其随机化分配到ECMO-辅助复苏组和标准ACLS治疗组。
在ECMO-辅助复苏组中，医院时是否有脉搏，都可以立即进入心脏导管室。在导管室，接受CPR的患者采集动脉血气，如果符合复苏中止标准（以下两项或多项：呼气末CO?＜10mmHg，PaO?＜50mmHg或氧饱和度＜85%，乳酸＞18mmol/L），则终止所有治疗，并宣布患者死亡。如果没有复苏中止标准，则启动V-AECMO支持，并根据临床指示立即进行血管重建或血管造影。如果患者有脉搏，并且在到达时生命指标稳定，他们将根据需要接受血管造影、血运重建治疗或循环支持。
在标准ACLS治疗组，对于没有脉搏的患者，协议规定急诊科团队在到达科室后继续治疗至少15分钟，或者在呼叫后继续治疗至少60分钟。之后，如果病人没有达到ROSC，由急诊医生决定继续复苏或宣布死亡。如果患者在复苏过程中的任何时候出现脉搏或达到ROSC，医生会根据临床方案的需要进行下一步治疗。
主要终点：存活至出院。
次要终点：出院时、出院后3个月和6个月的生存率和功能性良好状态。良好状态定义为改良Rankin量表（mRS）≤3分（范围：0[无症状]-6[死亡]）和脑功能分类量表（CPC）≤2分（范围：1[良好大脑功能]-5[死亡]）。
统计设计试验采用贝叶斯响应自适应随机化设计，在每组30名参与者随机化并随访主要终点后，对主要零假设进行评估。假设ECMO组生存到出院的概率为0.37，ACLS组为0.12。为了达到90%的功效，并以5%的Ⅰ型错误率对这一假设的益处进行评估。在每项评估中，如果有强有力的证据表明两组患者的存活率与出院率存在差异，支持任一组的后验概率为≥0.，数据和安全监控委员会（DSMB）有义务提供是否停止试验的正式建议。
研究结果AHA｜ArrestArrest试验于年8月8日开始，DSMB评估了第一批随机分配的30名患者的数据后，因为早期ECMO辅助复苏优于标准ACLS治疗，后验概率超过了预先指定的停止边界0.，按照方案的规定，建议终止研究。
在接受评估的36名患者中，30名符合所有纳入标准，并被随机分配至两组（图1）。
图1.Arrest试验设计流程
患者平均年龄为59岁，30名患者中有25名（83%）为男性。人口统计学、过去的病史和目前的药物治疗在各组之间差异较小（图2）。
图2.Arrest试验两组患者基线特征
在登记的30名患者中，29名患者记录到主要终点，早期ECMO组6名存活（共14名，43%，95%CI21.3-67.7），标准ACLS治疗组1名存活（共15名，7%，1.6-30.2）。早期ECMO治疗的累积生存率明显优于标准ACLS治疗（HR0.16，95%CI0.06-0.41；P＜）。（图3）
图3.随机化后的两组患者累积存活率
在早期ECMO组中幸存的患者在出院时由于长期住院和身体状况恶化而不能行走，因而降低了他们的功能评估分数，但功能评分随着时间、身体康复和修复而提高。ECMO治疗组在6个月时都有良好的功能评估得分。标准ACLS组中存活至出院的一名患者在出院时的改良Rankin评分为5，脑功能分级为4，并在3个月评估前死亡。（图4）
图4.所有存活患者出院时以及出院后3个月和6个月的功能评分
在接受早期ECMO治疗的危重患者中，严重的多器官损伤是常见的，包括心肺复苏的创伤、吸入性肺炎、出血、心源性休克、肝损伤和肾衰竭。未观察到与该装置相关的意外严重不良事件。（图5）
图5.两组不良事件的比较
研究结论AHA｜Arrest早期ECMO辅助复苏难治性心室颤动OHCA患者的出院存活率明显高于标准ACLS治疗。
早期ECMO辅助复苏组出院后3个月、6个月存活者功能状态良好。
团队介绍医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。
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