*仅供医学专业人士参考
特别鸣谢病例提供医生赖一炜首都医科医院
指导专家
贾长琪首都医科医院
赖一炜首都医科大学在读博士研究生，目前主要从事心律失常与心脏电生理相关研究，以第一/共同第一作者发表SCI论文3篇，曾获HRSEricN.PrystowskyEarlyCareerResearcherAward。贾长琪首都医科医院副主任医师中国老年学会和老年医学学会老年病学会心脑血管病共防共治专家委员会委员毕业于北京大学医学部临床医学专业。医院心内科工作，坚守临床一线20余年，积累了丰富的临床经验。从事介入工作的十余年里，独立完成冠状动脉PTCA和支架植入手术数千例，首批免试获得冠脉介入准入资格。近几年主要工作在马长生教授领导的房颤中心，负责房颤患者的围术期管理，每年诊治患者上万例，对各种房颤患者的诊治和抗凝管理有丰富的实战经验。多年来参与全科医生培训工作，医院和社区医生培训授课。同时参加了国内外多项科技攻关和临床研究课题，曾在中华心血管等杂志发表专业文章二十余篇，并获得了北京市科技进步奖等荣誉8月16日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第十九期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--左房顶部依赖的双房折返一例。
病史资料
患者男性，55岁。房颤消融术后1年，再发心悸3月余患者1年前无明显诱因发作心悸，Holter示“全程房颤”，医院诊断“持续性心房颤动”并行导管消融术。术中予双侧PVI，以及左房顶部，二尖瓣峡部、左房前壁及左房后壁底部线性消融。术后患者症状缓解，复查Holter示窦性心律。3个月前患者再发心悸，伴胸闷，持续10分钟-1小时不等，数天发作一次，倍他乐克治疗效果不佳，医院心电图诊断“阵发性心房颤动”糖尿病史2年，口服二甲双胍治疗，未规律监测。高脂血症病史，规律服用阿托伐他汀治疗。吸烟30年，10-30支/天，戒烟6年。社交性饮酒30年，半斤/次，戒酒2年否认家族遗传病史。体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏90次/分，血压/77mmHg。身高cm，体重94kg，BMI33.7。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。血尿便常规:尿潜血（+）伴草酸钙结晶，余未见明显异常生化：ALT41U/L，AST28U/L,Crea64.4μmol/L，eGFR.4ml/min/1.73m^2，K+4.27mmol/L，LDL-C2.74mmol/L，FBG5.99超声心动：LA46*45*52mm，IVS11mm,LVEDd49mm,EF59%，TDI:左室舒张功能减低经食道超声：双房及心耳血流自发显影图1心电图
阵发性心房颤动
房颤射频消融术后
心房扑动？
房性心动过速？
2型糖尿病
高脂血症
诊疗思路及经过
1.患者入院后予抗凝、抑酸等治疗，完善术前准备；2.腔内图提示为一3：1下传的心动过速，周长ms，激动标测提示左房前壁激动足-头方向，左房后壁头-足方向激动，通过Earlymeetlate功能显示左房后壁底部既往消融线，消融线两侧激动顺序不连续（图2）
图2.腔内图及左房激动标测
3.消融线上方拖带PPI-TCL=4ms，但下方拖带PPI-TCL=86ms，提示改心动过速为折返机制，左房后壁消融线以上在折返环内，以下不参与构成折返环，排除典型顶部线房扑（图3）
图3.左房后壁拖带
4.进一步对右房行高密度标测，可见冠状窦补全了左房后壁消融线两侧之间确实的激动，同时CS9-10拖带PPI-TCL20ms,CS5-6拖带PPI-TCL20ms(冠状窦插入位置较深),提示冠状窦近中段参与折返环，而远端在折返环之外。进一步降低起搏输出对双侧间隔面进行拖带提示左侧低位间隔拖带欠佳，右侧间隔及左房前壁近顶部拖带良好，因而考虑双房折返。（图4、5）
图4.双房激动及拖带标测
图5.Coherent功能展示折返环（红色星号提示PPT-TCL≤20ms，白色圆圈提示PPI-TCL20ms）
5.电压标测提示左房顶部既往消融线心内膜电位有所恢复，于局部消融后房扑终止（图6）
图6.结合电压标测选择消融靶点
6.于顶部线及后壁反复消融，冠状窦起搏下验证后壁仍为阻滞，遂进一步于双下肺静脉之间行线性消融（图7）。随后于双侧肺静脉、三尖瓣峡部补点消融并行上腔静脉隔离。
图7.最终消融损伤示意图
专家讨论
医院陈琦教授：该病例的折返机制较为罕见，病例的报告非常精彩。一般来说，双心房折返多见于导管消融术后的患者，目前国内外已有广泛报道，然而左房顶部依赖的双心房折返心动过速较少见，建议把病例资料整理总结和发表。
医院易甫教授：为什么这个病例的患者会产生这种涉及双心房的折返环？我认为原因主要在于既往心房消融的心房后壁、底部线消融影响了心房后壁的正常心电激动顺序，使得形成的一个后壁-心外膜-冠状窦的传导顺序成为优势心电传导激动顺序。
华中科技大学同医院赵春霞教授：房颤消融如果激进地消融心房后壁，很容易引起食道损伤，严重的情况可能会造成左心房食管瘘，死亡率很高。在避免这种并发症方面，目前正在研发中的脉冲电场消融或许是一个不错的解决方案，由于脉冲电场消融的组织损伤的选择性，可能为这类需要在左心房后壁进行激进消融的患者提供新的解决方案。
医院的黄晏教授：这个病例的报告非常精彩，需要注意的是，这个患者仅提供了心房扑动的心电图，但患者自诉有阵发房颤，同类型的病例在标测消融过程中，应该明确是否需要进一步消融隔离肺静脉。
医院谢瑞芹教授：一般来说，隔肺束与隔房束之间的的脂肪组织是房颤消融过程中，造成左心房顶部线阻滞困难的主要原因。这个病例也提示我们，临床实践中常用的验证消融阻滞的方法可能高估了顶部线阻滞率。此外，针对房颤消融如何避免左心房食管瘘的并发症，今后还需要针对食道保护装置、新型的消融能量等问题进行更深入的研究。
点评总结
首都医科医院马长生教授：心房颤动广泛的基质改良后，往往容易复发复杂房扑，通过高密度标测技术仔细研究复杂房扑的发病基质，有助于此类心律失常的诊断和治疗。同时，我们也应该通过进一步研究解决房颤导管消融的食道保护、导管消融的新消融能量的等技术问题，通过更加彻底的心肌组织透壁损伤和更高的线性阻滞成功率来减少房颤导管消融术后房扑的复发。参考文献：
[1]KitamuraT,MartinR,DenisA,TakigawaM,DuparcA,RollinA,FronteraA,ThompsonN,MassoulliéG,ChenitiG,WolfM,VlachosK,MartinCA,AlJefairiN,DuchateauJ,KlotzN,PambrunT,SacherF,CochetH,HociniM,Ha?ssaguerreM,MauryP,Ja?sP,DervalN.CharacteristicsofSingle-LoopMacroreentrantBiatrialTachycardiaDiagnosedbyUltrahigh-ResolutionMappingSystem.CircArrhythmElectrophysiol.Feb;11(2):e.
[2]HoSY,Sanchez-QuintanaD,CabreraJA,AndersonRH.Anatomyoftheleftatrium:implicationsforradiofrequencyablationofatrialfibrillation.JCardiovascElectrophysiol.Nov;10(11):-33.
[3]PambrunT,DuchateauJ,DelgoveA,DenisA,ConstantinM,RamirezFD,ChauvelR,TixierR,WelteN,AndréC,NakashimaT,NakataniY,KamakuraT,TakagiT,KrisaiP,ChenitiG,VlachosK,BourierF,TakigawaM,KitamuraT,FronteraA,SacherF,HociniM,Ja?sP,Ha?ssaguerreM,WaltonRD,DervalN.Epicardialcourseoftheseptopulmonarybundle:Anatomicalconsiderationsandclinicalimplicationsforroofline
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