先后误诊成房颤和室速,结果却是

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50岁的李阿姨，最近遇到了麻烦，因为觉得心悸，也没有胸痛、黑曚等不适，就去做了个心电图。可问题就出现在这个心电图上面，看了社区医生，告诉她“心律不齐，这是房颤，医院治疗”。李阿姨不明白，自己还不算老，没有高血压，没有糖尿病，也没有冠心病，怎么突然就房颤了呢？于是她带着心电图去看了另外一位医生。这次让她更加不解，因为医生和她说，她这不是房颤，而是室速，只是比较特殊的室速，QRS波比较窄而已。这可够郁闷的，平时不怎么看病，因为心悸做了份心电图，结果又是房颤又是室速，这可如何是好？

作者：何金山

单位：医院

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是什么样的心电图，先后被当成房颤和室速？

我们先来看看这份有故事的心电图长成了什么样（图1）。首先，这是窄QRS波心动过速，RR间期不规则，因而第一位医生诊断成了房颤，可我们能够看到清楚的P波，而且RR间期虽不规则，却有一定的规律，而不是绝对不规则，因而排除房颤的诊断。黑色箭头指示了P波的位置，大致数一下，P波数量少于QRS波，这不是房室分离，室率房率，室速吗？QRS波比较窄，那就是起源自希氏束附近的室速吧！窄QRS波的室速的确存在，但像这样规律地不齐的室速，可不多见。

图1患者心电图，可见RR间期不规则，黑色箭头指示P波位置

当我们用蓝色的方框把成组的P波和QRS波圈起来之后，不知道对大家是否有所启发？一个P波对应2个QRS波，一个心房激动对应两个心室激动，这不是房室结非折返性心动过速（Dualatrioventricularnodalnon-re-entranttachycardia，DAVNNT）吗？

房室结非折返性心动过速时，房室结仍然存在功能不同的快慢径路，但其和房室结折返性心动过速（Atrioventricularnodereentranttachycardia，AVNRT）不同，心动过速的发生机制不是房室结内的折返，而是心房激动分别沿快径路和慢径路前传，形成两次心室激动，叫做“doublefire”，也可以称之为“一石二鸟”。对应于该患者，当我们把房室结的快慢径路标识出来后，会看的更加清楚（图2）。

图2在长V1导联上将房室结的快慢径路标识出来后，1次心房激动对应两次心室激动的关系更加清楚

关于DAVNNT，你了解多少？

房室结非折返性心动过速发病年龄变化范围大，报告最小病例为5岁，最大者84岁，男女发病率接近。DAVNNT的典型症状为心悸，也有非特异性症状如乏力、晕厥、胸痛等。长期的心动过速可诱发心动过速性心肌病，导致心脏扩大、活动耐量减低及射血分数降低，及时治疗多可恢复。部分植入ICD的患者发生了DAVNNT，会导致QRS波计数落入室速或室颤区域，引起误放电。

房室结非折返性心动过速的发病率并不高，迄今为止的病例报道在例左右，其逐渐受到重视是因为它的心电图易与其他心律失常混淆，影响到进一步的治疗决策。容易和房室结非折返性心动过速混淆的心律失常包括窦速、房早二联律、房颤、室早、室速等（表1）。

表1房室结非折返性心动过速的误诊和鉴别诊断情况

窦速和房早和DAVNNT的区别在于“doublefire”的第二个QRS波前有P波，其为窦性P波时为窦速，为提前激动的异位P波时，多为房早二联律，部分P波在体表心电图上难以鉴别，可借助于心内电生理检查。房颤时P波消失，代之以f波，RR间期绝对不齐，和DAVNNT的有规律的心律不齐不同。室早二联律时室早的QRS波和窦性激动的QRS差别明显，容易区别。室速时表现的相对均一的宽大畸形QRS波，可发现房室分离、融合波等特征性现象，心内电生理进一步分析心房信号和心室信号的关系有助于更好地鉴别。

针对李阿姨来看，属于房室结非折返性心动过速的常规年龄，而误诊的理由也是房室结非折返性心动过速常见的误诊疾病，说明之前的两位医生，对房室结非折返性心动过速还是了解不够呀。

DAVNNT如何治疗？

房室结非折返性心动过速的治疗和AVNRT类似，因房室结存在多余的径路是其发病的关键环节，去除多余的径路即是治疗的主要方法。消融慢径进行房室结改良是当前房室结非折返性心动过速的治疗方法，有经验的中心成功率在95%以上，并发症和AVNRT的消融类似，完全性房室传导阻滞的发生率不到1%。李阿姨就接受了慢径路的消融，术后心悸消失，房室也恢复了1:1的关系，心律也变得整整齐齐了。

图3射频消融术后，慢径路消失，心房激动只沿着快径路下传，房室1:1，RR间期规律

RR间期不整齐的不一定是房颤，QRS波多于P波也不都是室速，当怀疑到房室1带2的关系时，不要忘记房室结非折返性心动过速的诊断。识别到心电图上“一石二鸟”的现象，射频消融往往能发挥“一箭多雕”的神奇效果！