点击蓝字，听于小林说心电
于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
宽QRS心动过速（WCT）的鉴别是临床重点，也是心电图的难点。
其实WCT的鉴别内容倒是没几样：
室速(VT)，室上速伴差传/束支阻滞，还有比较全面的，带上了旁道前传介导的预激性心动过速。
古今中外的专业大师们发明和创造了许多鉴别方法与步骤，都是围绕着室速和室上速+束支阻滞波形/节律特点来进行鉴别。这些鉴别点的掌握并不是太难，但临床实践中，在某些病例面前总是感觉不那么灵光。
WCT鉴别难的原因还有一点——
出具报告要快，还不能出错。
有些报告可以疑诊，打问号，甚至可以含糊不清。比如，明明心电图表现80%支持室上速，但还要报“不排除室速可能”。
若想在这些病例面前显示自己的个性，比如干练、自信和果敢，那是要冒一定风险的：就这一例来说，报错了，就是%的误诊（套用概率论法则没有用）——如果把室上速报成室速，无大碍，打脸丢点颜面而已；但把室速报成室上速，并因此延误抢救治疗，招引医疗纠纷甚至责任事故上身时，麻烦可就大了。
我把影响正确判断WCT的主要因素罗列如下，供同道们参考：
识图能力差识图是心电专业的基本功。不是单靠理论就能丰富和提升的。
如果将1例窄QRS伴明显ST段移位误认为是宽QRS波，想要诊断正确那真是难上加难。
不能用典型束支阻滞解释的图形室上速伴束支阻滞，如果有下述情况，图形也“不能用典型束支阻滞解释”：
非特异性的室内阻滞，图形表现怪异，不同于完左，也不同于完右；
束支阻滞合并心肌梗死，异常Q波非常明显的那种。带Q的宽QRS波，让人首先想到的就是室性心搏波。
快频率依赖性束支阻滞不要认为休息时无束支阻滞表现的WCT就一定是室速。
很明显，WCT时心率快，不发作时心率慢。在心动过速伴发快频率依赖性非特异室内阻滞面前，你还能果敢、干练吗？
无人区电轴完全性右束支传导阻滞容易在I、II导联产生深S波，投影到它们的反面，就是高R波。右束支型的WCT，单纯无人区电轴指标的使用要谨慎。
下壁心肌梗死如果Q波巨大，特别是呈QS型，同时合并侧壁心梗，都是“无人区电轴“，无论心动过速是否发作。
旁道前传介导的预激性心动过速。单从图形上很难与室性搏动鉴别。好在左前间隔的旁道真心不多。比如心室侧二尖瓣环11点的旁道就十分罕见，或者几乎没有。但10点、12点呢，也没有吗？
近希浦系起源室速不仅形态上酷似完左、完右，甚至表现窄QRS心动过速。
其它束支折返性室速，QRS波群表现与束支阻滞并无两样，容易误读为折返性室上速伴束支阻滞；
频率加快的交界性心律常常与窦性心律形成竞争，出现干扰性房室分离，如果在此基础上伴束支阻滞呢，是不是也符合“连续出现的宽大畸形的QRS波，可见房室分离“？
心室游离壁旁道前传介导的完全性心室预激性心动过速，也可表现为QRS极性一致的WCT。
对于WCT的鉴别与处理，在临床医生那里还真的需要果敢甚至武断：
伴明显血流动力学不稳或异常的，坚决电除颤终止心动过速不犹豫；
一般临床情况好的，可以仔细分析鉴别，或用药物试验治疗。
那么心电图室的医生怎么处理上述那些棘手的WCT呢？
快速报告不磨叽——WCT多是急症，快速到该去的科室救治是当务之急，击鼓传花动作慢了栽在自己手里，多划不来。
永远围绕着重的报。重者，室速也。比如：
“宽QRS心动过速，室速可能大”（=不排除室上速伴差传/束支阻滞可能）；
“宽QRS心动过速，不排除室速可能“（=室上速伴差传/束支阻滞可能大）。
今天的分享就到这里。
下次我将和大家讨论：
假性电轴左偏，暗藏哪些玄机？
谢谢大家。
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本文编辑：佚名
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