作者简介
杨延宗，医学博士。教授、博士研究生导师，现任大连医院内科教研室主任、心内科主任、大连医院副院长．先后率先在辽宁省内和东三省开展了食道心房调搏、血流动力学监测、心脏BB机监测、心内电生理检查、床边飘浮电极起搏、导管射频消蚀术、心脏生理起搏、心内除颤器等项技术。提出了“肌袖性心律失常”概念，并根据心内电生理检查和肌袖电隔离的结果，对这一类心律失常进行了命名、分类和总结。现为中华心电生理和起搏学会常委，中国生物医学工程学会心律分会常委，中华医学会心血管分会心律失常学组成员，发表论文百余篇，主编和参编书籍10余部，主持国家和省级科研课题5项，获得国家、省级科技进步奖5项。获得国务院特殊政府津贴．
述评：长RP心动过速的鉴别诊断是一项基本功
大连医院杨延宗
室上性心动过速发生时，心室波(QRS波)起点与其后心房波(P波)起点之间的时间问期为RP问期。当RP间期≥50％心动过速RR间期，即RPPR时，称长RP心动过速。长RP心动过速包括：房性心动过速、快慢型房室结折返性心动过速(FS—AVNRT)、持续性交界性反复性心动过速(PJRT)、房扑伴2：l房室传导、窦房折返性心动过速及窦性心动过速。上述多为少见而复杂的心动过速，其发生机制相对复杂、心电图表现多样，电生理特点有相似之处，较难鉴别。因此，长RP心动过速的鉴别是心电图诊断的难点，也是广大心电图和电生理医师所必须掌握的一项心电学基本功。
首先，长RP心动过速的鉴别需要扎实的心电图基本功。分析心电图时，需要初步判断P波的极向。上述几种心动过速中，窦速和窦房折返性心动过速的P波在Ⅱ导联一定是直立的，FS—AVNRT和PJRT的P波是倒置的。房速的P波方向多变，房扑时的P波形态较为特殊，往往呈锯齿状(右房峡部依赖性房扑)。一名合格的心电图或电生理医师应尽可能在复杂的心电图中识别出P波及其极性。还应充分理解和掌握不同P波形态所代表的不同心动过速类型。相对准确地识别P波一直是心电图鉴别诊断的难点，有时即使是很有经验的心电图医师要做到这一点也决非易事。有时我们需要借助食管心电图．甚至心腔内电图才能准确地识别P波。但由于条件限制，更多时候，体表心电图往往是鉴别诊断的唯一工具。因此，医师不但要有扎实的基础知识．还要经过长期的临床实践磨练，才能做到这一点。
其次，长RP心动过速的鉴别需要深入理解并掌握上述心动过速的电生理特点和发生机制。识别P波后。则需要判断P波与QRS波的关系。
(1)房室传导比例：多数情况下，上述心动过速表现为1：1房室传导，PJRT需要心房和心室都参与维持，即绝对l：l房室传导，而其他几种心动过速的房室传导比例可以不恒定。
(2)心房率与心室率：FS—AVNRT的心室率可以高于心房率，而房速、窦房折返性心动过速、房扑以及窦速可表现为心房率心室率，但心室率却不能高于心房率。
(3)显现P波与QRS波：例如在心动过速发作时，按摩颈动脉窦，通过改变房室传导比例，可以使隐藏的P波显现，做出进一步的鉴别。
最后，上述心动过速还有各自的临床特点，因此一个合格的心电图医师也要具备一定的临床基本功。比如，PJRT就具有鲜明独特的临床特点，患者多为青年人。心动过速的发作多呈持续性或无休止性，有时因心动过速长期持续发作而造成心动过速性心肌病等。此外，由于发生机制的不同，上述心动过速的发作及终止也各有不同。比如，窦速往往呈逐渐加速。频率快慢受呼吸影响，自律性房速存在“温醒”现象，而以折返环路为基础的AVNRT和PJRT多呈“突发突止”的特点。
总之，通过上述论述可以看}乜，长RP心动过速的鉴别诊断要求医师必须掌握全面的心脏电生理和一定的临床知识．具备扎文的心电图基本功，长RP心动过速的鉴别是考验一个电生理医师“真功犬”的试金石。
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本文编辑：佚名
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