作者：天津医院李广平
续前文：宽QRS波心动过速的鉴别与处理（上）
5房室分离和室性融合在诊断宽QRS波心动过速起源部位中的价值
由体表心电图上分辨P波与QRS波在心动过速发作中的关系，即是否存在房室分离，为另一有助于鉴别宽QRS波心动过速起源部位的指标。通常认为，如果在心动过速发作时的体表心电图上可以分辨出与QRS波无关系的P波，即能够确定存在房室分离时，可以确定VT的诊断。但在发生VT的心电图上仅有一少部分病人可以看到无关P波而确定房室分离，且房室分离也不是每例VT都存在。Steinman等发现，17例VT的患者中，由体表心电图上可以辨认出无关P波而确定房分离者仅占38％，而这17例患者均可经电生理程序期前刺激的方法引发VT发作。尽管如此，如果能从体表心电图上确定心动过速时存在房室分离，这时P波明显慢于QRS波频率，仍是诊断VT的有力证据（图9）。
图9室性心动过速发作时可疑存在的无关P波，故该图可确定存在房室分离。无关P波有时埋于QRS波或ST、T波内，表现为QRS波或ST、T波的变形。
应特别强调指出的是，房室分离现象绝非室性心动地之所独有的表现，存在房室分离现象的心律失常有多种，如非阵发性交界区性心动过速干扰性房室脱节存在房室分离现象，一些过缓性心律失常如三度房室传导阻滞和交界区性逸搏心律干扰性房室脱节都存在房室分离现象，因此QRS波频率和QRS波与P波频率的关系在宽QRS波心动过速房室分离诊断VT中存在重要意义。一般宽QRS波心动过速存在房室分离时，如QRS波频率符合VT的频率特点，且快于P波频率时才有诊断VT意义。
室性融合波或心室夺获是有助于VT诊断的另一个重要指标。室性融合波多发生于干扰性房室脱节时，而器质性房室完全性传导阻滞时则不会发生。室性融合波的QRS形态常界于室上性和室性的QRS波之间，其前可有P波。如果发生融合激动时窦性激动在先，QRS波的起始方向和R-R间期可以与正常窦性心律时相同；反之，如果发生融合激动时窦性略后，则QRS波起始方向可以与心室异位心律相同，P-R间期较短（P-R间期可以＜0.12s）（图10）。
图10发作室性心动过速时的室性融合波
6右束支阻滞样宽QRS波心动过速“兔耳征”的判断价值
典型的右束支传导阻滞时的V1（2）导联为为rsR’样图型，三相波。值得注意的是，这个所谓典型的V1（2）导联QRS波图形，第一是三相波，第二是小r波在先，大R波在后，形成前低后高的“低兔耳征”。有时候右束支阻滞样的V1（2）导联QRS波所谓的三相波表现并不如图8那样明显，此时表现为rR’型的QRS波，但是仍然会表现前低后高的“低兔耳征”。如果发生的心动过速表现为“低兔耳征”特征的右束支阻滞样宽QRS波心动过速，则支持SVT的诊断。相反，如果表现所谓的“高兔耳征”的右束支阻滞样宽QRS波心动过速，即右束支阻滞样宽QRS波心动过速表现前高后低的Rr’样的QRS波，则支持VT的诊断（图11）。
图11V1(2)表现所谓的“高兔耳征”的右束支阻滞样宽QRS波心动过速，即右束支阻滞样宽QRS波心动过速表现前高后低的Rr’样的QRS波，支持室性心动过速的诊断
然而，有些情况下，V1（2）导联表现“低兔耳征”的右束支阻滞样QRS波不一定均是SVT，仍然有可能是VT。因此，V1（2）导联QRS波图形表现为所谓的“高兔耳征”的右束支阻滞样宽QRS波心动过速，诊断VT的准确性较高。常见的右束支阻滞样QRS波型如图12所示。通俗地讲，形态越“丑”的宽QRS波心动过速越支持VT的诊断，也常支持器质性心脏病的推断。
图12右束支阻滞样QRS波的常见图形特征。“高兔耳征”者多提示室性来源的心律失常
7Vi/Vt比值和新4步法在宽QRS波心动过速鉴别诊断中价值
心肌的电传导速度远不及希氏束、束支和浦肯野氏纤维，因此如果心动过速是激动沿着传导通路扩布，在存在束支传导阻滞时，QRS波的起始部分在束支阻滞对侧的心肌除极速率也比较快，单位时间内的上升（下降）高度就比较大，而后半段的激动沿着心肌传导扩布到束支传导阻滞侧的心肌组织，因此QRS波终末部分的单位时间内的下降（上升）高度就较小。Vereckei等较早注意到了这一心电学特点，提出了宽QRS波心动过速的QRS波起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）振幅的比值作为心动过速起源判断标准的方法（图13）。他们的研究提示，如果在QRS波振幅明显的导联，Vi/Vt＞1，则支持SVT的诊断，反之Vi/Vt1则支持VT的诊断（图14~16）。
图13Vi/Vt的测量方法和计算方法。一般选择QRS波群比较高大的导联，同时选择R型或RS型的QRS波的导联较好。该图的Vi/Vt＞1，提示室上性心动过速的诊断（EuropeanHeartJournal,,28:–）
图14Vi/Vt的测量和计算方法，该图的Vi/Vt＜1，提示室速的诊断（EuroHeartJ,,28:–）
图15该心电图V1为R波，但是表现“高兔耳征”，且V6导联为rs样QRS波，RS间期由胸前导联不易测量，QRS时限为ms，尽管V1至V6均为RS型QRS波，但是由图测得的Vi/Vt＜1，仍然最终诊断为室性心动过速（EuroHeartJ,,28:–）
图16该心电图表现为右束支阻滞样QRS波，V1至V6均为RS型QRS波，但是RS间期＞ms，V5和V6导联表现为R/S＜1，Vi/Vt＞1，最后仍然诊断为室上性心动过速（EuroHeartJ,,28:–）
8临床表现及病史在鉴别宽QRS波心动过速起源部位中的意义
临床表现和病史在鉴别宽QRS波心动过速起源部位中有重要的参考价值。一般来说，青年人既往无心脏病史的反复发作性心动过速多为SVT；而有器质性心脏病史，特别是发生于心肌梗塞后的宽QRS波心动过速则应首先考虑VT。但应指出的是，VT完全可以发生于正常心脏者，因此不能以青年人或无心脏病史为依据将宽QRS波心动过速一概归于SVT。按压眼球、颈动脉窦按摩和咽部刺激（迷走神经刺激）可以终止的宽QRS波心动过速是诊断SVT的有力证据。在宽QRS波心动过速发作时伴有较明显的血流动力学障碍，甚至发生急性心源性脑缺血综合征（阿斯综合征）者多为VT。个别频率过快的SVT也可伴有明显的血流动力学障碍，但极少引起阿斯综合征；个别单形性持续性VT，如果频率不甚快，也可以不伴明显血流动力学改变，甚至持续数十天也不发生阿斯综合征。
Steinman等发现，宽QRS波心动过速中以VT最多见，最常见的病因为动脉粥样硬化性心脏病。在其所观察的病例中，70％的病人患有陈旧性心肌梗塞，并特别强调了病史在宽QRS波心动过速起源部位鉴别中的重要价值。因此，对发生宽QRS波心动过速的患者，要仔细询问病史，了解患者每次发作时的表现、每次发作的诱发和终止的方法等，并进行必要的查体，将有助于对宽QRS波心动过速的鉴别。
9宽QRS波心动过速的一般处理原则
在确定了宽QRS波心动过速的起源部位以后，对心动过速的治疗药物就比较容易选择。关于VT的药物治疗，应该以利多卡因为首选，其它药物如心律平、慢心律、安博律定、乙吗噻嗪、普鲁卡因胺都可以选用。对某种特殊类型的VT，如分支性VT、右束支阻滞型电轴左偏或右偏的特发性VT、由触发激动为机制的VT可以选用异搏定治疗。对SVT则可以选用异搏定、西地兰、心律平、安博律定、普鲁卡因胺等药物。乙胺磺呋酮对VT和SVT都有效果，可以选用。近年来，奎尼丁除用于治疗室上性心律失常以外，用于控制VT也有效果。要指出的是，对考虑可存在Kent束前向传导的宽QRS波SVT，西地兰和异搏定虽不是绝对禁忌，但要十分慎重使用。
对于一时难于鉴别宽QRS波心动过速起源部位的，则可选择对SVT和VT均有效、同时又不缩短房室附加束传导时间及有效不应期的药物，如普鲁卡因胺、乙胺碘呋酮、心律平、双异丙吡胺和安博律定等药，如果上述药物一时难以找到，可以先试用利多卡因。虽然利多卡因对室上性心律失常几乎无作用，但在鉴别宽QRS波心动过速起源部位有困难的情况下，利用利多卡因消除可能存在的室性心律失常以防危及患者生命仍是十分必要的。而且由于宽QRS波心动过速以VT最为常见，因此应用利多卡因在大多数情况下应是有效的。另外，在用药时应结合病人的具体情况进行选择，并且应首选静脉制剂直接或稀释后静脉注射，如无静脉制剂，则应选择口服后起作用迅速的药物，而避免使用半衰期过长的药物（如乙胺碘呋酮）。
如果病人在发生宽QRS波心动过速时伴有明显的血流动力学障碍，甚至发生阿斯综合征时，应作为紧急同步直流电复律或电除颤的指征。对于发作持续时间很长，不能用药物纠正的宽QRS波心动过速，不论能否确定其起源部位，也可以作为同步直流电复律的适应证。在终止宽QRS波心动过速以后，应根据病因进行下一步治疗，对反复发作者还应选择根治性手段，如射频电消融术等。还应提到的是，对于宽QRS波心动过速药物治疗欠佳或无效者还可应用经食道或经静脉心房或心室程序期外刺激或趋速起搏法终止心动过速的发作。
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本文编辑：佚名
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