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讨论
在对PRINCESS试验的次要分析中，患者在骤停现场被随机分为心脏骤停内冷却和标准ALS医院开始全身冷却，我们评估了在骤停后20分钟内开停搏内冷却时的时间与90天后神经预后良好(CPC1-2)的存活率之间的潜在关联。这项研究有几个潜在的重要发现。首先，在整个患者队列中，在90天时观察到的良好神经预后的差异在统计学上并不显著。其次，在最初有休克节律的患者亚组中，早期停搏内冷却与促进良好的神经预后有关，而在非休克节律的患者中则没有发现差异。第三，在整个患者队列中，完好的神经预后有显著差异，但这在最初有休克节律的患者中差异最明显。第四，停搏内经鼻腔蒸发冷却与ROSC降低无关，这是早期使用冷液降温的停搏内研究可能出现的情况。因此，如果你使用一种不会增加心脏容量负荷的方法，那么早期的停搏内冷却本身似乎不会传递血液动力学副作用。
关于如何减轻心脏骤停后的再灌注脑损伤，关键的知识缺口仍然存在。ROSC后的病理生理机制被迅速触发；而在临床实践中，医院之前即会发生。缺血造成的直接损伤会在几分钟内耗尽细胞内的ATP，引发几条病理生理途径。在再灌注15分钟内，氧自由基的形成和钙调节功能失调促进了随后对细胞膜的破坏和脑血流的改变。因此，如果在复苏期间或在ROSC后立即建立减轻这一人群脑损伤的治疗策略，可能会更有效。
临床医生面临的一个关键问题是，低温治疗心脏骤停是否有最佳效果的时间窗口，正如先前的实验研究表明。与大多数先前的研究相比，在“PRINCESS”中，评估低温治疗效果的方法是不同的。在实际的TTM试验中，从ROSC(而不是心脏骤停)到随机化(而不是开始治疗)有四个小时的允许窗口期。在试图减少心脏骤停后高度时间敏感性的缺血和再灌注脑损伤时，这可能是一个重要的方法学问题。在这项由旁观者见证的OHCA早期降温亚组分析中，我们观察到了一个信号，即与标准措施(即入院后开始降温)相比，在昏迷后20分钟内开始停搏内降温的患者，有更高的神经预后优良率和完全恢复率。虽然20min必须被视为一个探索性的时间戳，但结果表明，与入院后开始的降温相比，在难治性心脏骤停时更早开始停搏内降温可能会增加影响神经预后的机会。开始冷却的时间与达到目标温度所需的时间不同。在这一人群中，启动停搏内冷却显著缩短了达到目标温度的时间。我们认为，这种快速降温的策略很重要，即使达到目标温度的时间间隔可能会因为几个原因而不同，并且可能会被脑损伤的严重程度所混淆。因此，大面积脑损伤的患者可能更容易迅速降温，因为他们不再具有保护核心体温的代偿生理能力。
与之前的心脏骤停试验一致，目前调查中的绝大多数幸存者都在最初有休克节律的患者亚组中。也正是在这一亚组中，观察到了较早开始降温对神经系统预后的潜在益处。在最近的一项关于非休克节律OHCA和院内心脏骤停研究中，我们发现，与常温相比，在重症监护期间开始降温治疗同样对他们有益。我们没有看到任何改善这些患者预后的信号。然而，在PRINCESS试验中，这些非休克节律的人群在ROSC之前即随机分组，这使得直接比较变得困难。当具有非可休克节律，特别是停搏的患者被纳入随机心脏骤停试验时，特定干预的潜在益处可能被掩盖，因为该特定组的存活率极低。根据我们的数据，进一步的停搏内降温研究应该主要集中在最初有休克节律的患者。
虽然许多先前的研究已经将CPC1和CPC2的结果分组，但更细致的分析表明，在当前的队列中，结果存在潜在的差异。当评估PRINCESS试验本身的CPC评分时，有一个事后发现，在最初有休克节律的患者中，骤停内冷却组中CPC1的患者比例更高。目前的亚分析表明，这种潜在的益处在昏迷后20分钟内开始接受停搏内降温的患者中更为明显。未来的研究最好包括更精确的神经和认知终点，如改良的Rankin量表和扩展的格拉斯哥昏迷预后量表。
局限性
这种二次分析有几个局限性。首先，我们纳入了一项随机临床试验中的患者，在该试验中，早期和晚期随机分配本身并不是随机的。其次，虽然两组具有相似的基线特征，并且进行了倾向性得分匹配，但仍需要承认残留混杂的风险。第三，尽管休克节律患者是心脏骤停研究中公认的一个亚组，但亚组分析总是有引入选择偏差的风险，并可能改变结果的普适性。第四，我们对心脏骤停是否是假定的心脏原因的数据有限。最后，虽然预后评估人员对治疗分配未知，医院人员不是，这可能会影响他们的管理。
结论
在整个研究人群中，医院开始的冷却相比，在昏迷后20分钟内开始的停搏内降温与促进良好的神经预后无关。在有休克节律的亚组中，早期降温与促进良好结局和完全恢复有关。在初始非休克节律的患者中没有发现结果差异。这一发现可视为假说的产生，并为未来的停搏内冷却研究提供依据。
中南大学湘雅
医院重症医学科
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本文编辑：佚名
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