心律失常虽可见于正常健康者，但多数情况常见于高血压、冠心病、心衰、风心病及心肌病等器质性心脏病患者，也可见于甲亢及慢性阻塞性肺疾病等心脏外疾病患者。临床上，心律失常往往会影响这些疾病的治疗和预后，须认真对待。本文根据《抗心律失常药物治疗指南》及《临床心律失常学》等进行了详细总结。
抗心律失常药物分类在目前临床实践使用最广泛的抗心律失常药物中，根据不同的电生理作用可分为四类。
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注：ⅠNa：快钠内流；ⅠNaS：慢钠内流；ⅠK：延迟整流性外向钾流；ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；ⅠCaL：L型钙电流；β代表肾上腺素能β受体。表内+表示作用强度。
抗心律失常药物的选择1.首先要对心律失常者进行病因评估，明确是否存在器质性心脏病及心功能状况。其次要对患者全身状况进行评估，即有无合并其他系统疾病，重要脏器功能是否正常，水电解质、酸碱有无失衡等。明确心律失常类型，心律失常与症状的关系，确定其对患者血流动力学及预后的影响。同时，应评估影响患者远期预后和生活质量的其他因素和疾病。
2.无器质性心脏病，不影响预后，无症状或症状轻微的心律失常（如心脏结构和功能正常的房性期前收缩)一般无需治疗。
3.对于房室折返性心动过速或房室结折返性心动过速，可以先尝试通过刺激迷走神经，如Valsalva动作或按摩颈动脉窦终止心动过速，若有效则无需使用抗心律失常药。大部分的阵发性室上性心动过速、心房扑动及部分室性心动过速，可通过导管射频消融术治疗而根治，也无需使用抗心律失常药。对于急性心律失常伴血流动力学障碍，应首先电复律。
4.对于急性心律失常，首先应对急需处理的问题进行治疗，如出现进行性缺血性胸痛、急性心衰、意识障碍、进行性低血压、休克等紧急情况时，应及时纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。部分心律失常虽血流动力学稳定，但可能导致严重的心律失常，也应积极治疗（如预激合并房颤）。
5.心律失常药物治疗原则，首先应针对性治疗原发病、去除诱发因素，并评估心律失常药治疗的受益风险比率，严格掌握药物的治疗指征，针对心律失常发生机制选择。如心衰患者发生房颤，应避免选择Ⅰ类药，选择如胺碘酮等Ⅲ类抗心律失常药。总体制定能改善患者远期预后，减少心律失常导致的心脑血管事件、预防猝死，降低死亡的治疗策略。其次是改善心律失常导致的不适，并进行随访，评价治疗效果和不良反应。
抗心律失常药物应用表1.Ⅰ类抗心律失常药应用
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表2.Ⅱ类抗心律失常药物应用
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表3.Ⅲ类抗心律失常药物应用
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表4.Ⅳ类抗心律失常药物应用
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常见抗心律失常药物分类与用法总结心律失常是激动起源、传导、频率异常的总称。正常心脏的激动起源于窦房结，窦房结按一定频率和节奏发放冲动，并按一定的传导速度和顺序下传到心房、房室交接部、左右束支、浦肯野纤维，最后传到心室肌而使之除极。当激动的起源和频率、传导顺序及在心脏各部位的传导速度中任何一环发生异常即产生心律失常。对于心律失常的治疗，通常可以通过药物治疗，或非药物治疗如缓慢性心律失常的人工心脏起搏器治疗、心脏直流电转复及心脏除颤等方法。对于心律失常的药物治疗，主要是通过干扰心肌细胞除极或复极的不同方面而发挥作用，并可以基于他们对动作电位的独特机制而进行分类。通常抗心律失常药物主要分为Ⅰ类(膜抑制剂)、Ⅱ类(β肾上腺素受体阻断剂)、Ⅲ类(延长动作电位时程)和Ⅳ类(钙通道阻滞剂)。
表1各类抗心律失常药物电生理效应及心电图改变
注：↑，延长；↓，减低或缩短；0，无变化；APD，动作电位期间；ERP，有效不应期
图1常见抗心律失常药物分类
抗心律失常药究竟怎么用？
一.房性期前收缩无器质性心脏病，去除诱因，一般并不需要治疗，症状明显者可选择药物治疗，伴有缺血和心衰者不主张长期抗心律失常药物治疗。对诱发室上性心动过速、房颤的房性期前收缩可选择以下药物治疗：
普罗帕酮——～mg，6小时1次；
阿替洛尔——6.25～25mg，每天2次；
美托洛尔——12.5～25mg，每天2次；
维拉帕米——40～mg，每天2次；
地尔硫?——15～30mg，6小时1次。
二.房性心动过速药物治疗目的是终止发作或控制心室率：
普罗帕酮——～mg，6小时1次；
维拉帕米——40～mg，每天2次；
地尔硫?——15～30mg，6小时1次；
心衰患者首选胺碘酮，心功能正常者，可选择Ⅰa或Ⅰc类药物。
三.阵发性室上性心动过速普罗帕酮——70mg+5%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射；
胺碘酮——mg(或5mg/kg)稀释在5%葡萄糖溶液ml内静脉注射，30分钟内滴完；
维拉帕米——5mg稀释于5%葡萄糖溶液内缓慢静脉注射，注射后10min内仍无效可重复一次；
腺苷——6～12mg静脉推注。
四.室性期前收缩1.急性心肌梗死的室性期前收缩：
先用利多卡因50～mg静脉注射，然后以1～3mg/min的速度静脉滴注。美西律首次用～mg稀释后静脉内缓慢注射然后以1～4mg/min的速度持续静脉滴注，每日3次，有效后逐步减量维持
2.器质性心脏病伴有心功能减退者首选胺碘酮治疗。
3.无器质性心脏病者可选用Ⅱ类药物、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等。
五.室性心动过速(室速)及心室颤动(室颤)1.起源于右室的特发性室速：
可用普罗帕酮、维拉帕米；Ⅱ类药物；腺苷；利多卡因。
2.起源于左室的特发性室速：
首选维拉帕米。
3.伴有器质性心脏病的室速：
首选胺碘酮，开始时每日1.0～1.2g。连续用药7～10天后转为维持量0.3～0.4g/d。
4.心功能正常的室速：
可用普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔或Ⅱ类药物。
六.心房颤动和心房扑动1.阵发性心房颤动：
普罗帕酮——70mg+5%的葡萄糖溶液20ml静脉注射；
去乙酰毛花苷注射液——静脉注射0.4～0.8mg；
或静脉注射Ⅱ类或Ⅳ类药物使心室率降至次/分以下；
胺碘酮——mg(或5mg/kg)稀释在5%葡萄糖溶液ml内静脉注射，30分钟内滴完。
2.维持窦性心律：
可用胺碘酮、索他洛尔；普罗帕酮、莫雷西嗪；奎尼丁。
3.控制心室率：
可用Ⅱ类、Ⅳ类药物。
七.尖端扭转型室速1.停用洋地黄和Ⅰ类、Ⅲ类抗心律失常药物。
2.给予异丙肾上腺素0.1mg稀释于ml液体中，以0.5～1.0μg/min的速度静脉滴注。
3.静脉补钾。
4.如发作时间较长，应行电转复。
参考文献：
1.胡健，张月兰，张子新等，心血管系统与疾病，上海科学技术出版社，7.
2.高润霖，杨跃进，华伟等，阜外心血管内科手册(第二版)，人民卫生出版社，.
3.邹建刚黎辉，实用心血管病药物治疗，江苏科学技术出版社，7.
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