年轻男子，心悸、胸闷、出汗、晕厥，深呼吸导致严重窦性心动过速。看到这些情况你会想到哪些治疗方法？
作者：刘严
单位：医院
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案例回顾26岁的年轻男子因“反复晕厥”来诊，主诉每天都会出现心悸、呼吸短促、出汗、晕厥等症状。症状最早出现在4年前，当时因上呼吸道感染而出现咳嗽等症状，被诊断为病毒性呼吸道疾病；几周后，患者开始出现心悸的症状。主要表现为深呼吸或稍微劳累即可诱发心悸症状，伴有晕厥。特别是在清晨和傍晚症状更加明显，晕厥发作与体位变化无明显关系。由于这些症状，患者每年到急诊就诊的次数超过30次，还被迫放弃了工作。
经胸超声心动图没有发现明显的异常。电生理检查显示为MobitzII型房室传导阻滞，阻滞部位在希氏束以上；没有发现房室结双径路、旁路和诱发出室上性心动过速的证据。在植入永久性心脏起搏器后，患者没有再出现晕厥。但劳累或深呼吸会诱发心悸、头晕等症状并没有好转。补液，应用氟氢可的松、氟卡尼、β受体阻滞剂、伊伐布雷定等药物试验性治疗，但这些药物要不就没有显著效果，要不就是患者不能耐受，仍旧不能控制病情。
在服用伊伐布雷定5mgbid的情况下，患者仅简单地活动3分钟，心率就从90次/分增加到次/分。在倾斜30°时深吸气，患者的心率可从91次/分，迅速增加至次/分，而P波和QRS波群的形态没有显著的变化（图1）。仅深呼吸可使心率最高升到次/分，不仅是深呼吸，咳嗽、上肢运动、下肢被动抬高都会导致心率增快，并出现心悸、头晕的症状。
图1深吸气时心电图改变
给予可乐定0.1mgbid，与伊伐布雷定联合应用。患者症状迅速消失，出院后随访，患者没有再次住院，生活质量得到了充分提高，并且能够重返工作岗位，还获得了大学学位。
患者在开始可乐定治疗时，会感觉困倦和疲劳而导致暂时停药，但后来重新开始治疗，并感受到了治疗的益处。
关于可乐定，你了解多少？
心率随呼吸周期而进行变化，如呼吸性窦性心律不齐，其发生机制主要是迷走神经介导的反应，包括肺牵张受体的激活，心房和动脉压力感受器的放电增加以及中枢呼吸中枢的调节，导致吸气时心率增快。针对该途径的传出终点进行治疗，如伊伐布雷定和β受体阻滞剂，都没能改善症状。而通过将这些疗法与作用在中枢的可乐定结合，能够获得极好的反应。
可乐定是属于中枢性降压药，药理作用包括：
1.可乐定是α受体激动剂。
2.可乐定直接激动下丘脑及延脑的中枢突触后膜α2受体，使抑制性神经元激动，减少中枢交感神经冲动传出，从而抑制外周交感神经活动。可乐定还激动外周交感神经突触前膜α2受体，增强其负反馈作用，减少末梢神经释放去甲肾上腺素，降低外周血管和肾血管阻力，减慢心率，降低血压。肾血流和肾小球滤过率基本保持不变。直立性症状较轻或较少见，很少发生体位性低血压。
3.盐酸可乐定使卧位心输出量中度（15%~20%）减少，而不改变周围血管阻力；45°倾斜时轻度减少心输出量和周围血管阻力。长期治疗后心输出量趋于正常，但周围血管阻力持续降低。使用可乐定的患者大部分有心率减慢，但药物对血液动力学无影响。
4.临床研究证实可乐定降低血浆肾素活性、减少醛固酮及儿茶酚胺分泌，但这些药理作用与抗高血压作用的确切关系并不完全清楚。
5.急性使用盐酸可乐定刺激儿童和成人的生长激素释放，但长期使用不引起生长激素水平持续增高。
6.可乐定可以治疗偏头疼、痛经及绝经期潮热，但其治疗机制不明，可能通过稳定周围血管发挥作用。可能通过抑制脑内α受体活性戒阿片瘾。
用药过量时可以出现低血压、心动过缓、嗜睡、烦躁、乏力、困倦、反射减低或丧失、恶心、呕吐和通气不足。过大剂量可有可逆性心脏传导障碍或心律失常，短暂高血压。
很多文献上都会提到呼吸性窦性心律失常，大多都是指呼吸性窦性心律不齐，会提到呼吸影响心率的机制，但是在最后往往只给出同样的建议——不需要治疗。当上面这样罕见的病例出现的时候，医生选择了常规的减慢心率的药物，发现没有明显作用，之后变得手足无措。患者经过了4年漫长的治疗时间，最终在三级晕厥中心由专家试用可乐定获得成功。明确发病机制，从发病机制入手尝试药物治疗，可能获得成功。
对于药物治疗均不能获得效果的不适当窦性心动过速（IST），还可以尝试胸腔镜下心外膜射频消融治疗。这是一种安全有效的方法，可保留膈神经。但IST激活位点可能发生迁移，需要在术后继续随访。临床上很少建议进行射频消融治疗，只在尝试药物治疗后均不能改善症状的情况下才会被考虑。
参考文献：
[1]MatthewEmileLiKamWa,PatriciaTaraborrelli,SajadHayat,PhangBoonLim.Respirationdrivenexcessivesinustachycardiatreatedwithclonidine.BMJCaseRep.;doi:10./bcr--.
[2]可乐定说明书.治疗白癜风哪里好啊治疗白癜风哪里治疗最好
本文编辑：佚名
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