心血管外科术后心律失常极为常见。术后心律失常的急性发作或病情加重具有起病急、复杂多变、进展较快的特点，如不能迅速做出正确判断及时处理，可引起血流动力学急剧恶化，甚至危及生命。但目前我国心血管外科术后心律失常处理还没有统一的共识。因此，中国心脏重症心律失常专家委员会特制定此专家共识，以期为临床治疗提供借鉴和指导。
推荐级别与证据等级：由于目前心血管外科术后心律失常相关大规模高质量临床研究尚十分缺乏，本专家共识多参照专家临床经验及一部分循证医学证据，共识的推荐强度由推荐级别及证据水平组成，推荐级别：Ⅰ类，已证实和（或）一致公认有效；Ⅱ类，有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点；Ⅱa类，有关证据和（或）观点倾向于有用和有效；Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效；Ⅲ类，已证实和（或）一致公认无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。
证据水平：证据水平A，资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；证据水平B，资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验；证据水平C，专家共识和（或）小型试验结果。
1术后心律失常的病因学
关于心血管外科术后心律失常的流行病学，很难有总体的统计，文献报道约15%~40%的患者发生室上性心律失常，特别是心房颤动（房颤）。室性心律失常较少，约0.41%~1.40%，多与心肌损伤相关。致心律失常原因很多，心脏外科手术后心律失常的治疗前提就是消除这些恶化因素。常见病因：（1）心脏原因（基础心脏疾病、原有心律失常、心肌缺血或心肌梗死、术中心肌保护不良、心肌再血管化不全等）。（2）电解质失衡（低钾、高钾、低镁）。（3）药物不良反应（血管活性药物和抗心律失常药物的致心律失常作用）。（4）手术损伤。（5）呼吸问题（气管插管刺激或位置不当，低氧血症、高碳酸血症、酸中毒，气胸）。（6）心内导管刺激（肺动脉导管、临时起搏导管等）。（7）低温、发热、焦虑、疼痛、急性胃扩张等。
2心律失常处理的总体原则
2.1心律失常的评价应从评估心脏功能及血流动力学状态入手，强调积极去除诱因，纠正基础疾病状态，进行危险分层，确定是否有治疗的必要性，再决定方案。
2.2应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学不稳定时，迅速纠正致血流动力学障碍的心律失常。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。
2.3对于潜在恶性心律失常，应在优先选择适宜的非药物治疗的基础上决定如何应用抗心律失常药物。
2.4衡量抗心律失常治疗的临床获益与风险比。当心律失常危及生命时，应采取积极措施进行控制，对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性。
3缓慢心律失常的治疗
3.1Ⅰ类推荐：（1）应尽可能地明确病因、纠正可逆因素（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）对于高危患者，建议术中放置临时心脏起搏导线（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（3）患者出现缓慢心室率且术后未放置心外膜起搏导线者，推荐置入临时心内膜起搏电极（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（4）心脏手术和经导管主动脉瓣植入术后高度或完全性房室传导阻滞：应进行为期7天的临床观察，以评估心律紊乱是否为短暂性，能否自行消失。但如果发生完全性房室传导阻滞伴缓慢性逸搏心律，由于自行消失的可能性较低，观察期可以缩短（Ⅰ类推荐，C级证据水平）。（5）心脏手术和心脏移植后窦房结功能障碍：应进行为期5天至数周的临床观察，以评估心律紊乱能否自行消失（Ⅰ类推荐，C级证据水平）。（6）对于高度房室传导阻滞患者，用药要慎重。禁用β受体阻滞剂、可达龙、钙拮抗剂、地高辛等药物（Ⅰ类推荐，C级证据水平）。
3.2Ⅱ类推荐:（1）心脏移植后变时性功能不全：在移植后晚期发生变时性功能不全，影响生活质量时，应考虑植入心脏永久起搏器（Ⅱa类推荐，C级证据水平）。（2）窦性心动过缓患者，可以使用阿托品，起始剂量为0.5mg静脉注射，必要时重复，总量不超过3.0mg（Ⅱb类推荐，C级证据水平）。缓慢性心律失常是心血管外科术后常见的心律失常。由于心动过缓减少了心排血量，体外循环结束后心率需要保持于70~次/min，以维持血流动力学稳定。增加心率可以提高心肌收缩力和心排血量。心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术（CABG）后，约2%~4%患者因完全或高度房室传导阻滞需要植入永久性起搏器。CABG后，因窦房结功能不全或房室传导阻滞需要植入永久起搏器的患者占0.8%~3.4%。再次心脏瓣膜手术患者的永久性起搏器植入比例高于初次心脏瓣膜手术患者（7.7%vs2.0%）。心脏移植患者中，窦房结功能不全较常见，约8%患者需要植入心脏永久起搏器;而房室传导阻滞发生率相对较少，需要植入永久起搏器的患者约4.5%。
4快速心律失常的治疗
4.1窦性心动过速
4.1.1Ⅰ类推荐：（1）在窦性心动过速的原因没有根本纠正之前，不应追求将心率降至正常范围。要积极治疗基础病变（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）如心排血量满意，高血流动力状态可应用β受体阻滞剂（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。寻找并去除引起窦性心动过速的原因，针对病因治疗是根本措施。当心功能不全时，抗心律失常药物应谨慎应用。心率增快是每搏输出量下降时的一种代偿机制，以维持正常的心排血量，降低心率会导致循环状况恶化。控制窦性心动过速不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物；即使心排血量满意，使用β受体阻滞剂在降低心率的同时降低血压作用明显。
4.2房性期前收缩及房性心动过速
4.2.1Ⅰ类推荐：（1）纠正引起房性期前收缩、房性心动过速的病因和诱因（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）临床上快速房性心动过速伴有严重心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗，首选同步电复律（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。
4.2.2Ⅱ类推荐:（1）术后早期应用镁剂可以减少房性期前收缩的发生（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（2）临时右心房起搏采用较快的频率（超速抑制）也许可参与抑制房性期前收缩，但也有诱发房性心律失常和房颤的作用（Ⅱb类推荐，C级证据水平）。房性期前收缩是指起源于窦房结以外心房的任何部位的心房激动，是术后常见的一种心律失常。
可见于应激、缺氧、心房内压升高等情况。尽管多为良性，但经常发展成为房颤或心房扑动（房扑），而且很难预防。短阵房性心动过速如无明显血流动力学影响，可严密观察。持续房性心动过速的治疗策略包括转复节律或控制心室率；主要取决于心室率的快慢及患者的血流动力学情况。
4.3室上性心动过速（室上速）
4.3.1Ⅰ类推荐：（1）心房超速起搏可以夺获心房，使心律转为窦性（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）如严重影响血流动力学，要进行心脏同步电复律（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。
4.3.2Ⅱ类推荐:（1）腺苷作为终止室上速的首选药物，但需要考虑对窦房结和房室结传导的抑制作用（Ⅱb类推荐，B级证据水平）。（2）无心力衰竭的患者可以使用维拉帕米或地尔硫草卓终止室上速发作（Ⅱb类推荐，B级证据水平）。
室上速在术后并不常见，心率通常在~次/min，一旦出现应立即处理，防止对心肌代谢和功能产生不良影响。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏、房室传导阻滞等缓慢性心律失常；对CABG后、严重支气管哮喘、预激综合征等患者不宜选用。维拉帕米或地尔硫草卓有增加旁道前传同时减慢房室结传导的作用，可引起恶性室性心律失常，在旁路前传的室上速时为禁忌。普罗帕酮（心律平）：对伴有器质性心脏病，尤其是冠心病及心力衰竭者禁忌。胺碘酮仅用于上述药物无效或不适用时。
4.4房颤和房扑
4.4.1Ⅰ类推荐：（1）心脏外科手术前接受β受体阻滞剂的患者应在术后继续用药，以免β受体阻滞作用中断（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）优化体液平衡，维持正常的电解质水平（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。（3）评价是否存在所有可纠正的触发因素并予以治疗（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。（4）建议血流动力学不稳定患者采用同步电复律。血流动力学不稳定的体征包括重度症状性低血压、休克或肺水肿（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。（5）对新出现术后房颤（POAF）不足48h的不稳定患者，应采用同步电复律，并可在开始抗凝治疗前进行（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。（6）对于出现房颤48h后进行复律的不稳定患者，以及无过高出血风险或其他禁忌证的患者，应尽快开始抗凝治疗，并持续至少4周（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。
4.4.2Ⅱ类推荐：（1）血钾应该控制在4.0~5.0mmol/L，补钾同时适当补充镁剂对减少POAF的发生具有较好效果（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（2）严重心力衰竭的新发房颤患者，建议应用胺碘酮进行药物复律（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（3）尼非卡兰可有效改善除颤效果，并可降低除颤阈值（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（4）对于不合并心力衰竭，发生POAF并出现快速心室率的患者，建议采用静脉给予β受体阻滞剂（如艾司洛尔或美托洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫草卓或维拉帕米）的方法实现心率控制（心率≤次/min）（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（5）对于存在低血压、心力衰竭的患者，或其他措施不成功或禁忌使用时，静脉给予胺碘酮可能对控制心率有帮助（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（6）如果单药无法控制POAF的心率时，采用诸如β受体阻滞剂或地高辛等联合使用可能对控制心率有帮助。该方案应根据个体情况决定，并适当调整剂量，避免心动过缓（Ⅱb类推荐，B级证据水平）。（7）对于存在心力衰竭、左心室功能障碍或低血压的患者，应考虑静脉给予地高辛用于POAF的心率控制（Ⅱb类推荐，B级证据水平）。（8）不合并心力衰竭的术后患者，可以应用伊布利特转复POAF（Ⅱb类推荐，B级证据水平）。
房颤或房扑是心脏外科术后最常见的心律失常。房颤在CABG后早期的发生率为15%~40%，心脏瓣膜手术后为37%~50%，在心脏瓣膜置换术+CABG后高达60%，在心脏移植术后为11%~24%。房扑、房颤多发于手术后最初的数天，其发作高峰为术后2~3天。一项纳入例患者的前瞻性多中心研究发现术后首次房颤发作多在术后2天，复发多在术后3天，40%以上的患者房颤发作1次。POAF发作可增加卒中事件、医疗费用、住院天数和死亡率。
对术前存在持续性房颤患者应主要采取控制心室率的方法，对伴有血流动力学障碍的房颤患者，可以考虑复律治疗。当术后早期反应性交感神经系统兴奋作用消失后，多数的房颤患者在药物治疗后能够转复为窦性心律，即使不长期服用药物也可以维持心律。这和未经心脏手术的患者处理截然不同。因此房颤治疗除了预防房颤发生，针对病因和诱因治疗外，还主要包括三个方面：心室率控制、节律控制及防治血栓栓塞。围术期患者补钾同时适当补充镁剂对减少POAF的发生具有较好效果。钾镁的电生理作用必须是钾和镁进入心肌细胞内才能实现。门冬氨酸与细胞具有很强的亲和力，可作为镁离子的载体，使镁离子快速进入细胞内，发挥电生理作用。镁联合抗心律失常药物可以提高房颤的转复率，并且降低抗心律失常药物的不良反应。推荐术前使用6mmol镁制剂，术后每天一次，持续使用4天。
在心脏手术之前和之后都使用β受体阻滞剂比仅在术前或术后使用更有效。β受体阻滞剂在28项（例）临床试验中有显著的房颤预防效果。除非有禁忌证，推荐使用β受体阻滞剂预防和治疗心脏术后发生的房颤。一项研究纳入42例持续性房颤，电除颤无效患者；另一项研究纳入24例血流动力学恶化的持续性房颤，电除颤无效患者，均观察单次负荷剂量静脉注射尼非卡兰后，再次行电除颤的治疗效果。研究结果显示，尼非卡兰可有效改善除颤效果，除颤转复率75.0%~92.9%，并可降低除颤阈值。不合并心力衰竭的术后患者，可以应用伊布利特转复POAF。对于POAF患者，建议进行规范抗血栓药物治疗。
4.5室性期前收缩、室性心动过速（室速）
4.5.1Ⅰ类推荐：（1）应首先识别是否存在血流动力学障碍并及时纠正。无脉性室速应按心室颤动（室颤）处理，进行心肺复苏并及早电复律（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）要明确有无诱发因素，积极治疗基础疾病，纠正电解质、内环境紊乱等诱因（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（3）合并血运重建不充分的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏和急诊再灌注治疗（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（4）CABG后血运重建不充分的患者可合并频发室性期前收缩和短阵室速。给予合适的灌注压力、抗血小板治疗及β受体阻滞剂是降低恶性室性心律失常的有效措施（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。（5）发生尖端扭转型室速（TdP）的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间期延长的药物（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。（6）血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药如胺碘酮或尼非卡兰（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。
4.5.2Ⅱ类推荐:（1）对于术后左心室功能不全、新发心肌梗死、缺血发作的多发室性期前收缩，用药物控制可能有益（Ⅱa类推荐，B级证据水平（2）室性期前收缩、短阵室速影响血流动力学时，在积极处理原发病和诱因的同时，可考虑使用抗心律失常药物，但须避免使用ⅠC类和钙拮抗剂等抗心律失常药物（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（3）补充镁剂可以终止旁路传导，减少室性异位心律失常（Ⅱa类推荐，C级证据水平）。
心脏外科术后新出现的室性期前收缩反映了术中心肌保护较差、心肌缺血或梗死，预示可能发生严重的室性心律失常。应寻找并纠正可能存在的病因及诱因，尤其是低血钾；某些患者需要血清钾浓度4.5~5.0mmol/L才能消除室性期前收缩，以预防发生影响血流动力学的持续性室性心律失常。
单发室性期前收缩常为良性、自限性，并不预示严重的、危及生命的心律失常，但24h内室性早搏负荷占总心搏的15%~25%以上时可能导致左心室功能受损。左心室收缩功能减低（左心室射血分数35%）患者中出现持续室性心律失常时需要进一步评估和治疗。
术前由心肌缺血引起的室速，缺血区域完全再血管化后能改善。持续性室速/室颤往往提示患者较差的近期和远期预后，其住院期间死亡率为20%~50%，复发率为40%，20%的患者在术后24个月内发生心因性死亡。在急性心力衰竭过程中，患者对室速很可能难以耐受，应尽早电复律，不应尝试药物终止心律失常。对于血流动力学不稳定的心律失常，在室性或室上性心律失常难以明确
时，电复律是合适的。胺碘酮为治疗结构性心脏病持续性室速最有效的药物，但迅速经中心静脉给药会引起低血压，因此用药时要严密监测生命体征。新型Ⅲ型抗心律失常药尼非卡兰主要通过阻断Ⅰkr，延长心房和心室肌细胞的动作电位时程和有效不应期，发挥其抗心律失常作用。文献报道尼非卡兰可有效终止室速。若持续性单形性室速蜕变为室颤应立即行非同步模式除颤。室颤转复后静脉应用胺碘酮比利多卡因的生存率高。TdP其机制为早期后除极化，是一种触发活动，在应用ⅠA和Ⅲ型抗心律失常药尤其是低钾血症时易触发。其他药物如三环类抗抑郁药、甲氧氯普胺、氟哌利多、大剂量氟哌啶醇（＞35mg/d）也可导致TdP。对获得性QT间期延长合并TdP不推荐使用任何抗心律失常药。
心脏术后左心室收缩功能正常且无症状的非持续性单形性室速患者，长期预后通常较好，无需进行电生理检查。埋藏式心脏复律除颤器（ICD）无助于改善这类患者的预后。
4.6室颤/无脉性室速
4.6.1Ⅰ类推荐：（1）尽早进行规范的心肺复苏（CPR）。高质量的CPR是抢救成功的重要保障（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）常规CPR无效，复苏时收缩压60mmHg（1mmHg=0.kPa）和（或）舒张压20mmHg，或考虑心包填塞或出血，建议紧急开胸，5min之内完成（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。
4.6.2Ⅱ类推荐：（1）对CPR、电除颤和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮，之后再次电除颤（Ⅱb类推荐，B级证据水平）。（2）在无胺碘酮或上述药品有禁忌时，可用利多卡因（Ⅱb类推荐，C级证据水平）。室颤/无脉性室速抢救的关键在于尽早电除颤。一旦取得除颤器，应立即以予最大能量（双相波J，单相波除颤器J）非同步直流电除颤，除颤后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气后核实心律，确定是否需要再次除颤。CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药，在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持使用的药物。当至少1次除颤和2minCPR后室颤/无脉性室速仍持续时，可给予静脉应用肾上腺素，1mg/次，每3~5min重复一次。当室颤/无脉性室速对CPR、除颤和肾上腺素治疗无效时，在持续CPR下可考虑给予胺碘酮mg或5mg/kg葡萄糖溶液稀释后快速静脉注射，使药物尽快到达中心循环。静脉注射胺碘酮后应再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再追加一次胺碘酮，mg或2.5mg/kg+20ml5%葡萄糖快速静脉注射。注射用盐酸尼非卡兰所批准适应证为“其他药物无效或不能使用的危及生命的室速、室颤”，对于发生室速/室颤电风暴，可静脉注射尼非卡兰（负荷剂量+维持剂量）进行治疗。
如果没有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始剂量为1.0~1.5mg/kg静脉注射。如果室颤/无脉室速持续，每隔5~10min后可再用0.5~0.75mg/kg静脉注射，直到最大量为3mg/kg。室颤或室速终止后，应采用CPR指南中复苏后处理的措施维持患者的稳定，并对心脏骤停的可逆原因及因素进行处理，包括纠正组织缺氧、电解质紊乱、心功能衰竭及血运重建不充分。
4.7室速/室颤电风暴
4.7.1Ⅰ类推荐：（1）病因治疗是及时终止和预防室速电风暴再发的基础，如电解质紊乱、血运重建不充分等（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）在室速电风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律，其中对于室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（3）β受体阻滞剂与胺碘酮联用可提高电风暴患者心律稳定性。对于已经口服β受体阻滞剂的室速/室颤电风暴患者可同时静脉应用β受体阻滞剂减少电风暴的发生（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。
4.7.2Ⅱ类推荐:（1）室速电风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至数天时间（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（2）抗心律失常药物联合治疗：可以联合使用β受体阻滞剂和胺碘酮、胺碘酮和利多卡因。每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗（Ⅱa类推荐，C级证据水平）。（3）应给予充分的镇静镇痛，呼吸机辅助呼吸。必要时采用浅低温（中心温度35℃）疗法，降低心肌氧耗（Ⅱb类推荐，C级证据水平）。室速/室颤电风暴是指24h内发生2次或2次以上室速或室颤，需抗心动过速起搏（ATP）或电复律/除颤治疗。病因治疗是及时终止和预防室速电风暴再发的基础。如围术期心肌梗死患者伴室速电风暴，及时再灌注治疗是控制心律失常的基础，必要时应考虑行主动脉内球囊反搏及其他心脏辅助装置。
共识制定主持：张海涛（中医院心脏外科ICU）
内容来自中国循环杂志年7月第32卷第7期（总第期）
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本文编辑：佚名
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