心电图，每位临床医生都会接触到。尤其是心内科医生，心电图作为诊断工具不可或缺。但是和其它诊断方法相似，心电图也会被误读。
近期，来自渥太华大学心脏研究所的Nery博士等报道了两例心电图表现为ST段抬高，但均并非急性心肌梗死的病例，全文发表在近期的JAMAInternalMedicine上，让我们一起来学习下吧。
病例学习
病例一
患者，女，50余岁，因阵发性房颤和不典型胸痛门诊就诊，无心脏危险因素，门诊心电图如图1A。
图1A：患者一门诊心电图检查结果
心电图解析
图1A中可见下壁导联ST段抬高，aVL和胸前导联呈镜像改变，提示下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。30分钟后复查心电图显示ST段恢复正常（图1B）。
鉴于患者出现短暂ST段抬高，予收入院并急诊行冠脉造影检查，结果示冠脉正常，考虑诊断为冠脉痉挛。随后复查心电图及肌钙蛋白水平均正常，患者48小时后出院。
图1B：患者一30分钟后复查心电图结果
病例二
患者，女，70余岁，因心脏杂音就诊同一门诊，门诊心电图可见ST段抬高（图1C），10分钟后ST段降至正常（图1D）。同病例一中患者一样，该患者被收入院并准备行冠脉造影。
鉴于前一位患者及该患者心电图表现，认为该患者心电图异常属于伪像，因此，最终未行冠脉造影。随后8小时观察期间，系列心电图、心肌标志物及室壁运动均正常。
图1C：患者二门诊心电图结果
图1D：患者二10分钟后复查心电图结果
为何两位患者初次心电图检查均出现ST段抬高，而复查心电图又恢复正常呢？我们开始考虑心电图机是否发生了故障。
经检查发现，左下肢导联导线存在间歇性、无法预期的高阻抗现象，这也就解释了两位患者ECG出现问题的原因。
病例讨论
心电图伪像较常见，其可导致误诊。上述两个病例中，导联高阻抗导致心电图ST段抬高，以至于误诊为急性心肌缺血。而且，两份心电图均出现ST段抬高及镜像改变，进一步增加了心梗可疑程度。
心电图ST段抬高的鉴别诊断很多，包括肺栓塞、心包炎、心肌炎、高钾血症、急性主动脉夹层、胰腺炎、Brugada综合征、胆囊疾病、抗抑郁药物过量、心脏肿瘤、近期电复律或ICD放电等。
当患者出现胸痛或急性心肌缺血性ST段异常时，应根据患者临床及心电图表现作出准确诊断。上述两个病例中，心电图ST段抬高考虑为心电图伪像。
那么，如何诊断心电图伪像，以下几点线索可供参考：（1）抬高的ST段突然降至基线；（2）II（图1A），aVR，V1-V4（图1C）导联出现高频干扰；（3）除I导联之外，所有导联出现ST段抬高。最后一点提示连接左下肢导联的电极出现了异常。
标准12导联心电图由3个真正双极导联（I，II和III导联）和9个「改良」的双极导联（aVR，aVL，aVF和V1-V6导联）组成。
心电图描记图由一系列不同频率和幅度的波形构成，为了绘出高质量描记图，信号必须得到同等的放大，不同导联的电信号通过测量放大器使用共模抑制比（CMRR）进行放大。
信号输入平衡需要维持每条输入通路和环路之间阻抗相似。当出现不平衡时，例如左下肢导联导线高阻抗，将对CMRR产生不利作用，损害心电图机双向过滤进程，对ST段产生影响。
上述两个病例呈现了导联高阻抗也可导致类此急性心梗的心电图ST段抬高变化，解读错误会引起误诊及不必要的诊疗。因此，面对ST段抬高性心电图，要注意鉴别心电图伪像。
学习要点
1.临床医生在接诊心电图ST段抬高的患者时，应仔细询问病史，做体格检查并观察心肌标志物变化。
2.可能引起类似急性心梗心电图ST段抬高的原因包括肺栓塞、心包炎、心肌炎、高钾血症、急性主动脉夹层、胰腺炎、Brugada综合征、胆囊疾病、抗抑郁药物过量、心脏肿瘤、近期电复律或ICD放电等。
3.识别心电图伪像可避免错误解读心电图以及不必要的诊疗措施。
编辑：任杨源
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