作者：医院心内科李树仁教授
一、流行病学
ACS并发的恶性室性心律失常（VentriculararrhythmiaVA）：指发生于STEMI，NETEMI和UAP的恶性室性心律失常，包括：
（1）＞次/分的单形性VT
（2）心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能
（3）VT伴血流动力学不稳定
（4）多形性VT，包括尖端扭转性VT
（5）特发性VF/室扑
ACS导致的死亡病例中，50%左右为猝死，猝死的主要原因为：
（1）恶性VA：心室颤动。持续性室性心动过速，可为ACS的首发表现。
（2）再灌注性VA：ACS的血运重建治疗（如溶栓、冠脉介入治疗）导致的VA
那么ACS最终猝死大部分是发生了VA，它的发生率和预后又是多少？GRACE全球注册研究发现：
ACS后VA发生率：
VA发生率为6.9%，其中室速为1.8%，室颤或心脏骤停为5.1%
根据ACS的不同分型，NETEMI的VA发生率为4.9%，UA为3.1%，STEMI为11.7%
ACS后VA发生时间与死亡率的关系：
55%室颤发生在2天内，然而NSTEMI和UA患者的室颤多发生在晚期
室颤发生在2d内，死亡率为53%，而室颤发生在2d后，死亡率明显增高至81%
ACS后VA住院死亡率风险：
ACS后室颤死亡率为67.7%，室速7.2%；无VA为1.6%。
STEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的9.6倍
VA发生的危险因素：
老年（≥70岁）、女性、Killip分级（IV级9.4%vsI级0.6%）、糖尿病、心力衰竭史和血运重建史。
住院期间行PCI的患者，总体上可以减少VA的发生。
GRACE结论：
ACS住院中出现的VA是院内和6个月死亡的独立危险因素。根据发生VA相关的危险因素，有可能在入院时筛选出具VA高危患者。
ACS后恶性室性心律失常的机制主要有：急性心肌缺血、梗死引起的心肌代谢与离子变化；交感神经过度激活，副交感神经张力下降；心肌结构异常；再灌注心律失常，电解质紊乱，尤其是低钾血症。
二、ACS后恶性VA的治疗
ACS合并无脉性室速和室颤的治疗
对于无脉性室速或室颤，应立即开始标准的高级心脏生命支持（ACLS）方案，包括非同步电除颤后，判断气道畅通情况并进行心肺复苏。
电击包括1次或多次能量为J的单项波除颤或J双相波除颤
静脉注射镁剂（1~2g）或普罗卡因胺（30mg/min直至17mg/Kg），不推荐AMI后常规预防性应用，只可用于低血镁和扭转型室速
室颤复苏成功后，预防VA复发通常应用胺碘酮加上β受体阻滞剂
ACS合并持续性室速的治疗
持续性单形室速如血流动力学尚稳定，可首先给与药物治疗，指南推荐静脉注普罗卡因胺；
胺碘酮，用法为mg于10min左右静脉注入，必要时可重复，然后1~2mg/min静滴6h，再减量维持
如果EF值正常，也可应用索他洛尔或利多卡因静注
如果EF值低，推荐静脉应用胺碘酮或利多卡因
如室速为多形性且QT间期正常：需要重视纠正缺血和电解质紊乱、静脉注射β受体阻滞剂、接受血运重建治疗、静脉注射利多卡因、静脉注射胺碘酮。
ACS合并无脉性室速和室颤预防
利多卡因：不能降低AMI死亡率，可能与其导致致命性窦性心动过缓和心脏停搏有关，故此治疗已经放弃
β受体阻滞剂：在AMI预防性应用β受体阻滞剂可减少室颤发生率，故在无禁忌证的患者中应积极应用。β受体阻滞剂的治疗目标是：减慢心率、降低血压减少氧耗，延长心脏交感神经兴奋性，提高室颤阈值
依普利酮：在AMI后伴LVEF≤40%或伴心力衰竭患者中，应用醛固酮拮抗剂依普利酮（eplerenone）可以明显减少30天时的猝死率。
三、ACS后VA电风暴的治疗
Tips：ACS后电风暴是指24小时内室颤或血流动力学不稳定的室速反复发作≥20次或≥4次/h，通常需要电除颤或电复律中止。ICD植入后电风暴的概念不同（≥2次/24h）。绝大多数ACS后电风暴见于AMI后，多见于前降支或右冠状动脉近端闭塞后，也可在血运重建后发生。
常见的电风暴包括：再灌注室性心律失常（如加速性室性自主节律、多源性室早、室速和室颤）、冠脉痉挛所致室性心律失常，多为室颤，少数为多形性室速或在房室传导阻滞基础上发生尖端扭转室速，极少出现单形性室速。
ACS后VA电风暴治疗包括以下几个部分
（一）发作时的治疗
尽快电除颤和电复律
对室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要；在转复心律后，进行合理的心肺脑复苏治疗，依照年AHA心肺复苏（CPR）指南进行心脏骤停的抢救
（二）ACS后VA电风暴治疗
在心脏骤停的抢救中指南的定位原则是，基础CPR和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的。目前也没有很强的证据支持药物的使用。在CPR和除颤后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗。
①药物治疗首选β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可以逆转离子通道异常，抑制Na-+、Ca2+内流增加及K+外流增加；可以抑制交感神经过度激活，降低心率使室颤阈值升高60%~80%，从而起到中枢性抗心律失常的作用；可以降低心肌耗氧量，预防心肌缺血；逆转儿茶酚胺对心肌电生理方面的不利影响，使缺血心肌保持电的稳定性，抗RAAs系统的不良作用及抗高血压作用。（图2美托洛尔、3艾司洛尔）
图2美托洛尔
图3艾司洛尔
②药物治疗次选胺碘酮
胺碘酮能有效抑制复发性室速/室颤，胺碘酮可以和β受体阻滞剂联合用于治疗心室电风暴；对于急性心肌缺血引起再发性或不间断性、多形性室速，也推荐应用胺碘酮治疗。
（三）ACS后VA电风暴-发作时的治疗
维拉帕米
维拉帕米主要是抑制慢钙电流，可抑制心室或蒲氏纤维的触发性心律失常。无器质心脏病患者，由极短联律间期室性早搏引发的电风暴、电转复率无效、常规治疗室速也无效时应用维拉帕米可取的良性疗效。建议5~10mg静脉推注。
冠脉痉挛所致电风暴治疗
针对冠脉痉挛治疗：常用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如合心爽），需达到最大耐受剂量；可联合应用硝酸酯类药物；不主张应用β受体阻滞剂；针对室性心律失常治疗有电复律或抗心律失常药物。
总结
本病主要是预防第一，尽量做到早识别，早处理。把治疗ACS放在基础的地位。纠正诱因是防治关键。临床中此类疾病发作时时间紧迫，需要临床医生做到临危不乱，正确冷静地处理。
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