导管消融治疗阵发性心房颤动伴不同类型窦房结功能不良的疗效
张其银张宇桢刘明邹操陈弹惠杰*
摘要
目的
观察射频导管消融(RFCA)治疗阵发性心房颤动(PAF)伴不同类型窦房结功能不良(SND)的疗效。
方法
回顾性分析在医院行RFCA的PAF患者例。所有患者依据术前动态心电图(Holter)结果分为：PAF伴快-慢综合征(TBS)不伴慢-快综合征(BTS)为1组；PAF伴BTS不伴TBS为2组；PAF伴TBS伴BTS为3组；PAF不伴TBS不伴BTS为4组。所有患者RFCA术后随访12个月，比较各组的心房颤动(房颤)复发率、起搏器植入率，并于术后3个月时复查Holter，比较术前、术后3个月Holter结果中的最长RR间期(MRRI)值和24h内RR间期2s的次数等。
结果
房颤复发率：2组高于1组、3组和4组(61.5%vs.34.8%，P0.05；61.5%vs.33.3%，P0.05；61.5%vs.23.9%，P0.05)；起搏器植入率：2组高于1组、3组和4组(46.2%vs8.7%，P0.05；46.2%vs.16.7%，P0.05；46.2%vs.0，P0.05)；1组、3组、4组之间比较差异无统计学意义。单纯环肺静脉隔离(CPVI)，2组房颤复发率高于1组、3组和4组(80.0%vs.40.0%，P0.05；80.0%vs.33.3%，P0.05；80.0%vs.26.1%，P0.05)；CPVI＋附加消融，2组房颤复发率仍高于1组、3组和4组(50.0%vs.22.2%，P0.05；50.0%vs.33.3%，P0.05；50.0%vs.11.1%，P0.05)。多因素COX回归分析结果示：2组患者术后房颤复发的风险明显增高(RR＝3.，95%CI1.～8.，P＝0.)，起搏器植入的风险亦明显增高(RR＝36.，95%CI6.～.，P＝0.)。
结论
PAF伴TBS不伴BTS和PAF伴TBS伴BTS的患者可首选RFCA，而PAF伴BTS不伴TBS的患者选择植入起搏器加抗心律失常药物更为合适。
随着设备的进步和技术的成熟，射频导管消融(RFCA)已经成为心房颤动(房颤)的一线治疗方法[1]。部分房颤患者可因快－慢综合征(TBS)导致窦房结功能不良(SND)乃至病态窦房结综合征(SSS)[2]。但SSS也可以表现为慢－快综合征(BTS)，主要表现为在窦性心动过缓基础上出现各种快速性房性心律失常[3]。本文通过对行RFCA的阵发性房颤(PAF)患者的临床资料进行回顾性分析及临床随访，观察RFCA治疗PAF伴不同类型SND的疗效，探讨PAF伴不同类型SND的机制和治疗策略。资料和方法
1．研究对象：
选取年1月至年12月在医院因PAF住院首次行RFCA的患者例，其中男例，女89例，年龄24～75(61.1±10.0)岁。入选标准：依据心电图(ECG)或24h动态心电图(Holter)确诊为PAF，并符合《心房颤动：目前的认识和治疗建议——》指南推荐意见[1]。排除标准：合并严重心脏瓣膜病，甲状腺功能异常，合并心肌梗死，严重肝肾功能不良，心功能Ⅱ级(NYHA分级)及以上，左心室射血分数(LVEF)≤50%及左心房内存在血栓。所有患者依据RFCA术前3个月内的Holter结果分为4组：PAF伴TBS不伴BTS的患者入选1组(23例)，PAF伴BTS不伴TBS的患者入选2组(13例)，PAF伴TBS伴BTS的患者入选3组(12例)，PAF不伴TBS不伴BTS的患者入选4组(例)。如果术前3个月内有多份Holter结果，则依据其中反映情况最为全面的一份Holter结果进行分组。本研究分组依据：将Holter记录到房颤/心房扑动(房扑)/房性心动过速(房速)发作终止后出现2s的长间歇，不合并窦性停搏(2s)、窦房传导阻滞及窦性心动过缓(平均心率50次/min)的患者入选1组；将Holter未记录到房颤/房扑/房速终止后出现2s的长间歇，仅记录到窦性停搏(2s)、窦房传导阻滞、窦性心动过缓(平均心率50次/min)的患者入选2组；将Holter记录到房颤/房扑/房速发作终止后出现2s的长间歇，合并窦性停搏(2s)、窦房传导阻滞或窦性心动过缓(平均心率50次/min)的患者入选3组；将Holter未记录到房颤/房扑/房速发作终止后出现2s的长间歇、窦性停搏(2s)、窦房传导阻滞及窦性心动过缓(平均心率50次/min)的患者入选4组。2．研究方法：
所有患者入院后询问病史，体格检查，完善ECG、经胸超声心动图、Holter、经食管超声心动图、左心房三维CT重建、生化全套、血常规、尿常规、便常规＋潜血、输血全套、凝血功能等检查。术前3d停用华法林，改为低分子肝素钠40mg皮下注射1次/12h抗凝，术前12h停低分子肝素。术中穿刺右侧颈内静脉或左侧股静脉送入10极冠状静脉窦电极导管，穿刺右侧股静脉并穿刺房间隔，完成肺静脉造影后，在EnsiteNavX(美国圣犹达公司)/Carto3(美国强生公司)导航系统定位下，通过Lasso导管构建左心房模型，用冷盐水灌注射频消融导管开始消融，冷盐水流速17ml/min，温度43℃，功率30W，行环肺静脉电隔离(CPVI)，直至肺静脉内电位消失或双向阻滞。如房颤不终止则行上腔静脉标测及消融、左心房顶及左心房二尖瓣峡部消融等，如出现或诱发典型房扑则行三尖瓣峡部消融，如出现或诱发房速则行激动标测并消融触发灶或打断折返环。上腔静脉电隔离(SVCI)前，将消融导管放置于上腔静脉－右心房前庭，以10V高压起搏，将引起膈肌刺激的点标定在三维模型上，消融时避免消融该区域。3．术后随访：
术后均予华法林抗凝3个月以上。所有患者随访1年，观察房颤复发率、起搏器植入率，记录术后3个月Holter中的最长RR间期(MRRI)值和24h内RR间期2s的次数。第1、2、3组患者术后均未服用任何抗心律失常药物。房颤复发定义为：在RFCA治疗3个月后有被ECG或Holter记录到的房颤、房扑和持续时间超过30s的房速。4．统计学处理：
采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析。计量资料做正态分布检验，采用±s表示，组间比较用t检验或χ2检验。计数资料用百分比来表示，组间比较用χ2检验。多组之间的比较如方差齐则采用方差分析，如方差不齐采用非参数检验。RFCA成功率和无起搏器植入率用Kaplan-Meier分析和Log-rank检验。多因素分析采用COX风险模型进行分析。以P0.05为差异有统计学意义。结果
1．患者的基础资料：
各组患者中，除2组患者平均年龄大于1组外，在性别、病程、高血压、糖尿病、脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)史、CHADS2-VASc评分、尿素(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)、左心房内径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、LVEF上差异均无统计学意义(表1)。表1
例入选患者的临床资料
2．射频导管消融术式：
例患者均行CPVI。50例患者在CPVI基础上附加消融：33例行上腔静脉电隔离(SVCI)，14例行三尖瓣峡部消融，7例行二尖瓣峡部消融，6例行左心房顶部线性消融，5例行界嵴消融，1例行右心耳消融，1例行左心耳消融，2例行冠状静脉窦内消融。各组附加消融比较：1、2、3组均高于4组；2组高于1组(表2)。表2
例入选患者的附加消融情况[例(%)]
3．射频导管消融术后房颤复发与起搏器植入情况：
随访12个月，总房颤复发率为27.6%，其中1组为34.8%，2组为61.5%，3组为33.3%，4组为23.9%。总起搏器植入率为4.4%，其中1组为8.7%，2组为46.2%，3组为16.7%，4组为0。用Kaplan-Meier生存曲线描述1年的随访期间各组患者的无房颤复发和无起搏器植入的情况(图1、图2)。图1
患者无心房颤动复发Kaplan-Meier生存曲线
图2
患者无起搏器植入Kaplan-Meier生存曲线
4．术后3个月Holter结果与术前相比：
术前24hHolter中RR间期2s的频次对比：3组多于1组、2组，2组多于1组。术后3个月24hHolter中RR间期2s的频次对比：2组和3组多于1组和4组。术前24hHolter中的最长RR间期(术前MRRI)对比：1组、2组、3组均长于4组。术后3个月的24hHolter中的最长RR间期(术后3个月MRRI)对比：2组长于1组、3组和4组(表3)。表3
患者术前与术后3个月动态心电图结果比较(±s)
5．附加消融对于RFCA术后房颤复发的影响：
单纯CPVI，2组房颤复发率高于1、3、4组；CPVI＋附加消融，2组房颤复发率仍高于1、3、4组；CPVI＋附加消融与单纯CPVI相比，1、2、4组房颤复发率下降，3组持平(表4)。表4
附加线性消融对于术后心房颤动复发情况的影响[例(%)]
6．术后房颤复发和起搏器植入的预测因素分析：
RFCA术后房颤复发与未复发的患者比较，在年龄、性别、高血压、糖尿病、脑卒中/TIA史、CHADS2-VASc评分、BUN、Cr、UA、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Hs-CRP、LVEDD、LVEF、是否伴TBS不伴BTS、是否伴TBS伴BTS、术前RR间期2s和术前MRRI上均差异无统计学意义；而在病程、LAD、附加消融、是否伴BTS不伴TBS上差异具有统计学意义(表5)。表5
心房颤动消融术后未复发与复发患者的临床特征比较
通过COX多因素回归分析发现，伴BTS不伴TBS是术后房颤复发的独立危险因素(RR＝3.，95%CI1.～8.，P＝0.)。与此同时，病程和LAD亦是术后房颤复发的独立危险因素(表6)。表6
射频导管消融术后心房颤动复发的多因素COX分析
RFCA术后植入起搏器与未植入起搏器的患者比较，在年龄、性别、病程、高血压、糖尿病、脑卒中/TIA史、CHADS2-VASc评分、BUN、Cr、UA、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Hs-CRP、LAD、LVEDD、LVEF、是否伴TBS不伴BTS、附加消融上均差异无统计学意义；而在是否伴TBS伴BTS、是否伴BTS不伴TBS、术前RR间期2s、术前MRRI上差异具有统计学意义(表7)。表7
消融术后植入与未植入起搏器患者的临床特征比较
通过COX多因素回归分析发现，伴BTS不伴TBS是术后植入起搏器的独立危险因素(RR＝36.，95%CI6.～.，P＝0.)。术前MRRI亦是术后植入起搏器的独立危险因素。表8
射频导管消融术后起搏器植入的多因素COX分析
讨论
SSS首先由Ferrer[3]在年提出，其中一种类型为BTS，为原发SND导致房性心律失常(主要为PAF)。年Kaplan等[4]提出TBS的概念，为阵发性房性心律失常(主要为PAF)继发SND。对于PAF伴TBS，诸多研究证实RFCA的有效性[5,6,7,8,9]。本研究中，1组和3组RFCA术后房颤复发率和起搏器植入率与4组相比差异无统计学意义，说明PAF伴TBS，无论是否合并BTS，均可首选RFCA。因为此类患者无论是否合并窦性停搏、窦房传导阻滞、窦性心动过缓，都存在快速房性心律失常抑制窦房结功能(TBS)，SND多为继发，或至少含有继发成分，RFCA去除快速房性心律失常对窦房结的抑制后，窦房结功能自然可以改善。本研究中，1组和3组术后3个月MRRI均较术前明显缩短，接近4组，证实前述观点。但本研究亦发现，3组术后3个月RR间期2s的次数仍多于1组和4组，提示RFCA治疗PAF同时伴TBS和BTS的获益在于，通过治疗房性心律失常预防其终止时紧随的长RR间期，对窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞则效果有限，故该型患者RFCA术后应加强随访，以决定是否需要起搏。而2组RFCA术后房颤复发率和起搏器植入率显著大于其他组，术后3个月24hRR间期2s次数明显多于1组和4组，MRRI亦显著长于其余各组，多因素COX回归分析提示PAF伴BTS不伴TBS是预测术后房颤复发和起搏器植入的独立危险因素，说明此型患者选择RFCA不适宜。在没有TBS的情况下依然存在窦性停搏、窦房传导阻滞、窦性心动过缓，该类患者实为原发SND。众多研究证实CPVI基础上的附加消融有助于提升RFCA成功率[10,11,12,13]。本研究中，1、2、3组的附加消融率显著高于4组。提示PAF伴TBS和/或BTS可能存在多个触发灶或多种机制，单纯CPVI不足以纠正发病机制，需要更多附加消融来消除触发灶、打断折返环及改良心房基质。本研究中，CPVI＋附加消融与单纯CPVI对比，各组房颤复发率均更低或至少持平，证实了附加消融的有效性。但本研究亦发现，CPVI＋附加消融后，2组房颤复发率(50.0%)仍显著高于1组(22.2%)和3组(33.3%)。这是因为，PAF伴BTS但不伴TBS的患者大部分可能存在心房纤维化性心肌病，病变同时累及窦房结、心房肌、心房肌－大静脉连接处，从而同时导致PAF和原发SND[14,15]。对该类患者行大范围消融和复杂消融术式，短期内能降低房颤复发率，但随着时间推移、病情进展，可能会出现新的触发灶或新的折返环，最终房性心律失常复发，SND亦会进一步加重。这进一步说明，该型患者应首选植入起搏器辅以抗心律失常药物，而RFCA可用于抗心律失常药物效果不佳者[16,17]。本研究中，2组的平均年龄大于1组，提示年龄可能与成人出现原发SND或SSS有关，但是多因素COX回归分析却发现年龄并非RFCA术后房颤复发和起搏器植入的独立危险因素，说明年龄不是影响RFCA成功率的决定性因素。本研究的不足之处：①回顾性研究，临床上PAF伴SND的患者行RFCA比例不高，故1、2、3组病例偏少；②对PAF伴SND的机制分析来源于参考文献，未常规精密标测证实；③1、2、3组术后3个月内均未使用抗心律失常药物，4组部分患者术后短期应用抗心律失常药物，对结果或有影响，但1、2、3组之间的差异具有统计学意义；④Holter记录次数和时间有限，或不能全面反映患者的TBS、BTS情况及无症状性房颤发作。参考文献
略。
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本文编辑：佚名
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