一、临床症状
急性肺栓塞（PE）缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。临床症状主要包括：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）。
临床上见到的大多数病人是以突发的，不能用其他原因解释、不同程度的呼吸困难以及难以通过简单吸氧缓解的低氧血症。患者低氧血症的原因是PE后的死腔通气，普通的吸氧治疗很难改善。
二、易患因素
1.静脉血瘀滞
2.高凝状态
3.术后或分娩后
三、实验室检查
1.动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症。
2.血浆D二聚体：D-二聚体水平明显升高。D-二聚体检测的阴性往往可以排除急性PE。
3.心电图
轻症：窦性心动过速、房性心律失常，心房颤动比较多见。
重症：胸前导联V1-V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ，不完全性或完全性右束支传导阻滞。
4.超声心动图
直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓。
间接征象：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。
5.下肢静脉检查
对怀疑PE患者应行下肢静脉超声检查有无下肢深静脉血栓。
6.CT肺动脉造影
直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。
间接征象：肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。
局限性：对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。
7.肺通气灌注扫描
典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损，诊断亚段及远段PE中具有特殊意义。
局限性：任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，单凭此项检查可能造成误诊。
8.肺动脉造影金标准。
直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断。
间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。
四、诊断
怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。
第一步：临床可能性评估
常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。
表1Wells评分
Wells
原始版
简化版
既往PE或DVT病史
1.5
1
心率≥bpm
1.5
1
过去4周内有手术或制动史
1.5
1
咯血
1
1
肿瘤活动期
1
1
DVT临床表现
3
1
其他鉴别诊断的可能性低于PE
3
1
临床概率
三分类法（简化版不推荐三分类法）
低
0-1
中
2-6
高
≥7
两分类法
PE可能性小
0-4
0-1
PE可能
≥5
≥2
表2Geneva评分
Geneva
原始版
简化版
既往PE或DVT病史
3
1
心率
75-94bpm
≥95bpm
3
5
1
2
过去1个月内手术史或骨折史
2
1
咯血
2
1
肿瘤活动期
2
1
单侧下肢痛
3
1
下肢深静脉触痛和单侧肿胀
4
1
年龄65岁
1
1
临床概率
三分类法
低
0-3
0-1
中
4-10
2-4
高
≥11
≥5
两分类法
PE可能性小
0-5
0-2
PE可能
≥6
≥3
第二步：初始危险分层
PE=肺栓塞
a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上
b.基于住院或30天死亡率
第三步：选择检查手段
五、治疗
1.血液动力学和呼吸支持
多巴酚丁胺和/或多巴胺可用于心脏指数低、血压正常的PE患者。
去甲肾上腺素可用于低血压的PE患者。
监控的氧疗对缺氧的PE病人有益。
2.溶栓治疗
时间窗：起病48小时内即可开始行溶栓治疗
有症状的急性PE患者在6～14天内可行溶栓治疗
禁忌症：活动性出血已知的出血高风险患者
溶栓药物：尿激酶（UK）、阿替普酶（rt-PA）
3.抗凝治疗
肠外抗凝剂
对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂。普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。
口服抗凝剂
华法林：初始剂量为1～3mg。老年人、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。
与肠外抗凝剂重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2.0～3.0）并持续2天以上时，停用肠外抗凝剂。
非维生素K依赖的新型口服抗凝药用：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
4.外科血栓清除术
高危PE、选择性的中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者，可选择外科血栓清除术。
5.经皮导管介入治疗
介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。
6.静脉滤器
不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器。在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入。
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本文编辑：佚名
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