医学考试辅导
第一考站：病史采集题
病史摘要：男性，25岁，2天来发热伴咽痛。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性化脓性扁桃体炎 评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）1.请根据主诉及相关鉴别询问一下患者的病史？（8分） （1）试表体温多少度?是否持续发热?有无寒战?2分 （2）咽痛性质及与吞咽的关系 1分 （3）发病诱因及伴随症状： 1分 （4）有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶?2分 （5）饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分2.诊疗经过？（2分） （1）医院看过?作过哪些检查?1分 （2）服用过何种药物?效果如何?1分（二）相关病史（3分）1.药物过敏史1.5分2.与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点一0.5分 （二）没有围绕病情询问一0.5分 （三）问诊语言不恰当一0.5分 （四）暗示性问诊一0.5分
第一考站病例分析 病史摘要：女性，70岁。咳嗽、咳痰、喘息近30年，病情加重，心悸、气短，下肢水肿1周。大约在30年前开始，每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状可以缓解。近10年来，在上诉症状加重的同时，又出现活动后心悸、气促。7天前因感冒，症状再次加重，并出现少尿、下肢水肿，此时抗感染治疗效果不如以前。自患病以来食欲差，有时夜间出现呼吸困难，被迫坐起后呼吸困难可以减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟30余年。 查体：T37.5℃，P次／分，R26次／分，BP／70mmHg。神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下50px，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（++）。 辅助检查：WBC5×／L，N92%。 要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8.5分） （一）请根据前述的病史，写出诊断？（4分）1.慢性喘息性支气管炎急性发作期1.5分2.慢性肺源性心脏病 1分3.阻塞性肺气肿 1分4.心功能失代偿期0.5分 （二）请写出诊断依据？（4.5分）1.慢性喘息性支气管炎急性发作 慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热0.5分 长期大量吸烟史0.5分 双肺干湿性啰音0.5分 中性粒细胞比例升高0.5分2.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 右心扩大体征0.5分 右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿） 1分3.阻塞性肺气肿 活动后气促10年0.5分 体检肺气肿体征0.5分 二、请写相关的鉴别诊断内容？（2.5分）1.支气管哮喘1分2.冠心病0.5分3.心肌病0.5分4.心包积液0.5分 相关解析 其它需要注意鉴别的疾病还包括有1.支气管扩张症2.间质性肺疾病3.肺癌三、对该患者要考虑哪些进一步检查？（4分）1.血气分析 1分2.胸片 1分3.电解质、肝肾功能0.5分4.痰培养+药敏0.5分5.心电图0.5分6.超声心动图0.5分四、请描述治疗原则？（5分）1.持续低流量吸氧、休息 1分2.抗感染治疗（联合使用抗生素，或广谱抗生素）1.5分3.化痰、平喘（支气管舒张剂） 1分4.控制右心衰竭（间断利尿） 1分5.康复治疗0.5分
第二考站基本操作（1） 插胃管 患者男性，30岁，因幽门梗阻，急性胃扩张，急需行胃肠减压术，请你操作插胃管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）（20分）
第二考站体格检查（1） 胸部视诊（1）请指出胸部主要的骨骼标志？ 能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分） 能指出上述全部内容的得 3分，指出8项者得 2分，少于4项者得0.5分 相关解析： 胸部体表标志包括骨骼标志、自然陷窝和人工划线或分区等，可用来标记胸部脏器的位置和轮廓，也可用于描述体征的位置和范围，还可用于指示穿刺或手术的部位。如胸骨角平第二肋软骨水平，胸腔穿刺抽液多在肩胛下角线第7～9肋间。 胸部的体表标志 包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。 （1）骨性标志 1）胸骨角（Louis角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4胸椎下缘。 2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。 3）C7棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。 4）肋脊角：第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。 （2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。 （3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。 （4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间。 （2）请对胸廓进行视诊的描述？ 在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分） 能提到4～5项者满分。少于4项者1分 相关解析： 正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。双肩基本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上下稍凹陷。惯用右手的人右侧胸大肌常较左胸发达，惯用左手者则相反。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。胸壁、胸廓 （1）胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。观察有无皮疹、蜘蛛痣。 （2）胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径约为1：1.5。 1）异常胸廓：①桶状胸见于肺气肿。②佝偻病胸包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。③脊柱畸形所致胸廓畸形。 2）单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。 3.呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。 （3）请描述呼吸运的视诊内容？ 视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分） 能讲出呼吸频率 1分，讲出呼吸节律 1分 相关解析： 1）正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。 2）呼吸运动类型变化及其临床意义： ①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变； ②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。 3）呼吸运动强弱变化的临床意义： ①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水）； ②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussmaul呼吸。 4）两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。 （2）呼吸运动的频率和节律 1）正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率12～20次／分，与脉搏之比约为1：4。节律均匀而整齐。 2）呼吸运动频率变化： ①呼吸过快：24次／分，见于缺氧、代谢旺盛（in高热）； ②呼吸过缓：12次／分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。 3）呼吸运动节律异常的类型： ①潮式呼吸：见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮质水平）； ②间停呼吸：见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害（通常在延髓水平）； ③Kussmaul呼吸：见于代谢性酸中毒； ④叹息样呼吸：见于焦虑症或抑郁症等。 （3）呼吸时相变化 1）吸气相延长：主要见于上呼吸道狭窄、大气道（气管）狭窄，常常伴有“三凹征”。 2）呼气相延长：主要见于哮喘、COPD。 考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变? 相关解析： 严重代谢性酸中毒时，患者可以出现节律匀齐，呼吸深而大（吸气慢而深、呼气短促），患者不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔（kussmaul）呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹腔积液、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
答案,技能
第三站：心肺听诊：本音频考虑为哪种肺部听诊音？A.捻发音B.呼气相哮鸣C.中湿啰音D.正常呼吸音E.支气管呼吸音本音频考虑为哪种心脏听诊杂音？A.二尖瓣关闭不全B.室间隔缺损C.二尖瓣狭窄D.心包摩擦音E.主动瓣膜关闭狭窄第三考站影像学结合下面的病史和超声影像，考虑患者最可能的诊断是（）病史：患者男性，35岁，咳嗽2周，伴间断发热，咯血1天。A.间质性肺炎B.大叶性肺炎C.气胸D.双上肺浸润性肺结核E.支气管肺癌第三考站影像学结合下面的病史和超声影像，考虑患者最可能的诊断是（）病史：患者男性，38岁，右侧胸痛三天。A.大叶性肺炎B.肺结核C.肺脓肿D.胸腔积液E.纵膈肿瘤第三考站心电图结合下图心电图图像，考虑诊断为（）A.阵发性室上速B.房室传导阻滞C.室性期前收缩D.心房颤动E.房性期前收缩第三考站心电图结合下图心电图图像，考虑诊断为（）A.窦性心动过速B.心房扑动C.心房颤动D.房性早搏E.阵发性室上速医德医风李医生的病人出现了一点状况需要查看，李医生说中午喝酒略多了委托张医生去看，你认为A医生甲喝酒过多，可以求其他医生去处理，可以谅解B自己主管病人的病情发生变化应立即查看，不能以喝酒略多为由，让其他医生帮忙处理C因为喝酒过多可以拖延一段时间以后再去看病人D医生甲喝酒过多去病房看病人影响不好还是其他医生去看比较好些
第三站：心肺听诊：BC影像：DB心电图：CA医风医德B
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