讲座刘斌心力衰竭合并心律失常的处理

心力衰竭（简称心衰）合并的心律失常类型多种，医院刘斌教授对此做了归纳总结，第一部分对心衰合并室性心律失常治疗，以及心肌梗死后心衰合并心律失常的治疗做了详细介绍。第二部分将对心衰合并房颤（AF）、心衰合并缓慢性心律失常、心衰心脏再同步化治疗（CRT）和心脏转复除颤器（ICD）的治疗进行阐述。

一、心衰合并房颤的治疗

1.抗凝治疗

抗凝治疗是AF治疗的核心，年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国心律协会（HRS）发布的AF指南推荐：

卒中风险与患者的卒中相关危险因素有关，而与AF的发作特点为阵发性或持续性无关（Ⅰ，B）。

用CHA2DS2-VASc评分系统对非瓣膜性AF患者的卒中风险进行评估（Ⅰ，B）；所有评分≥2分的男性及≥3分的女性AF患者，口服抗凝预防血栓（Ⅰ，A）；允许评分1分的男性及2分的女性AF患者，口服抗凝（Ⅱa，B）；不建议评分0分的男性及1分的女性AF患者抗凝治疗（Ⅲ，B）。同时推荐，治疗结合HAS-BLED评分评估出血风险。

指南指出，新型口服抗凝药可以作为CHA2DS2-VASc评分为2分及以上的非瓣膜性AF患者抗凝的首选治疗（Ⅰ，B）；其中，有中至重度慢性肾脏病的患者使用新型口服抗凝药时需减量（Ⅱb，C）；终末期慢性肾脏病（CrCl＜15ml/min）或正接受透析治疗的患者，不推荐使用新型口服抗凝药（Ⅲ，C）。

2.室率控制

目前证据表明，心衰合并AF患者中，心率控制不劣于节律控制。因此，指南推荐心衰合并AF的患者，室率控制作为初始治疗（AF伴快速心室率及血流动力学紊乱患者除外）。当充分药物治疗后，仍有AF症状或不能耐受药物治疗时，可考虑节律控制策略。

症状性AF患者，心室率控制（静息心率＜80次/分）策略是合理的（Ⅱa，B）；无症状AF且左心室收缩功能正常的患者，宽松心室率控制（静息心率＜次/分）是合理的（Ⅱb，B）。

（1）药物控制室率

年AHA/ACC/HRSAF指南对于药物控制心室率的推荐：

Ⅰ类推荐：①对于代偿期心衰和左室射血分数（LVEF）正常的心衰患者，建议使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制房颤时的静息心率；②AF不合并预激综合征时，急性期推荐静脉使用β受体阻滞剂（或LVEF正常心衰患者推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）以减慢AF的快速心室率，但明显充血、低血压或LVEF减低的心衰患者需谨慎；③对于不合并预激综合征的心衰患者，建议静脉使用毛花苷丙或胺碘酮控制房颤时的心室率；④射血分数减低的心衰患者，地高辛对控制静息心室率有效。

Ⅱa类推荐：①心衰合并房颤患者，可以联合使用地高辛和β受体阻滞剂（对于LVEF正常的心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）控制静息或活动时心室率；②当其他药物控制效果差或存在禁忌时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。

Ⅱb类推荐：对于使用β受体阻滞剂（对于LVEF正常心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）或地高辛，但静息和活动时心室率控制仍不满意的房颤患者，可单独或联合应用胺碘酮控制心室率。

Ⅲ类推荐：对于失代偿心衰患者，不建议静脉使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和决奈达隆。

（2）房室结消融（AVN消融）+心室起搏控制室率

多项研究已证实，心衰合并AF患者，AVN消融+CRT优于AVN消融+单纯右室起搏，因右室起搏可导致双室不同步及三尖瓣反流。同时，多项随机对照研究及荟萃分析表明，AF伴心衰并接受CRT治疗的患者，AVN消融较药物控制心室率显著降低全因死亡及心血管死亡率，改善NYHA心功能分级。

此外，有效双室起搏比例是限制CRT作用的重要因素，AF患者AVN消融可显著改善CRT疗效。

3.节律控制

（1）药物及电复律

药物复律对7天内AF效果确切，对持续性、永久性AF效果差；持续性AF伴血流动力学变化（包括进行性心肌缺血、症状性低血压、心力衰竭）首选电复律；胺碘酮是节律控制的首选药物，并可提高电复律的成功率，降低复律后AF复发比例；药物+电复律仍是临床上可个体化采取的姑息疗法。

（2）射频消融

近几年，几项小规模的随机临床对照试验直接对比了室率控制和节律控制对于治疗心衰合并AF患者的优劣：DGjones等的研究表明，心衰合并AF患者，射频消融较药物控制心室率明显改善患者生活质量评分。Li-FernHsu等的研究表明，与不合并心衰的AF患者相比，合并心衰的AF患者导管消融的安全性、成功率无差异，且能改善心功能、症状、运动能力及生活质量。PABA-CHF研究表明，心衰伴药物难治性AF，肺静脉隔离治疗AF优于AVN消融后双心室起搏。

总之，虽然多项研究肯定了导管消融治疗心衰伴AF的疗效，但这些研究存在入选病例少、随访时间短、选用软终点等缺陷，尚需大规模RCT进一步证实。

基于目前的临床证据，年AHA/ACC/HRSAF管理指南推荐：AF伴快速心室率，导致或疑似导致心动过速诱导的心肌病患者，通过房室结阻断或节律控制策略对实现心率控制是合理的（Ⅱa，B）；慢性心衰患者，使用心率控制策略但仍有AF症状，使用节律控制策略是合理的（Ⅱa，C）。

此外，考虑到AF复发最强有力的预测因子是心房大小及AF持续时间。年欧洲心律协会（EHRA）/欧洲心力衰竭协会（HFA）联合共识文件中指出，药物治疗无效的症状性AF患者，若心房解剖有利于导管消融可考虑导管消融术。

二、心衰合并缓慢性心律失常的治疗

无心衰患者的起搏指征，也适于心衰患者。同时，心衰伴窦律应选双腔起搏（以维持正常房室顺序收缩）：①首次置入或更换起搏器：NYHAⅡ～Ⅳ级、LVEF≤35%、完全性左束支传导阻滞（LBBB）（QRS时限≥ms），首选CRT；②心衰+右室心尖起搏：有害，尽量避免。

此外，射血分数降低伴房室阻滞的心衰患者可能从CRT中获益，对于标准的右心室起搏和CRT两种方法的效果，尚需进一步的循证医学证据。

三、心衰患者CRT

1.窦性心律CRT获益证据最充分的患者

LVEF＜30%；机体功能状态良好，预期生存时间超过1年；窦性心律QRS时限＞ms合并LBBB（Ⅰ，A）；QRS时限＞ms，无论QRS波形态如何（Ⅱa，A）；NYHAⅡ～Ⅳ级。

2.永久性AF患者置入CRT指征

NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%，QRS时限≥ms且预期寿命＞1年，若出现以下情况，可考虑置入心脏再同步化治疗起搏器（CRT-P）或心室再同步心脏复律除颤器(CRT-D)降低心衰的风险：因自身心率缓慢需起搏治疗者；既往行房室结消融依赖起搏器者；静息状态下心率≤60次/分或运动后心率≤90次/分。

3.考虑置入CRT的心衰患者

有常规起搏治疗适应证、预计心室起搏频率较高、预期寿命＞1年的患者，若同时合并NYHAⅡ～Ⅳ级和LVEF≤35%时，可考虑CRT降低心衰恶化风险。

四、心衰患者的ICD治疗

抗心律失常药不降低猝死率，预防猝死ICD是重要措施。

1.一级预防

缺血性心肌病：心梗后40天以上、LVEF≤35%、NYHAⅡ～Ⅳ级、预期生存＞1年（Ⅰ，A）；

非缺血性心肌病：已最佳药物治疗、LVEF≤35%、NYHAⅡ～Ⅳ级、预期生存＞1年（Ⅰ，B）。

2.二级预防

室颤幸存者；血流动力学不稳定的室速/室颤或伴晕厥；LVEF≤40%、已最佳药物治疗、预期生存＞1年（Ⅰ，A）。

五、总结

1.心衰和心律失常常同时存在，相互影响，相互恶化，心衰合并心律失常患者具有临床高风险，心律失常的治疗是心衰患者治疗的重要部分。

2.原发病和诱因的防治是关键，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂则是基础用药。

3.潜在的基础心脏疾病可限制合理选择心律失常药物（β受体阻滞剂、胺碘酮）。

4.ICD治疗可有效降低LVEF，显著降低患者死亡率。