重视急性心律失常
朱俊
医院
主任医师、教授、博士生导师。现任中国医学科学院医院急症抢救科主任。参与多项心血管病指南的制定，作为国际指导委员会成员组织参加十余项国际多中心临床试验。
心律失常的患者主要有两种方式来就诊，一种是曾有心律失常发作，到心脏专科就诊，另一种是心律失常急性发作中。虽然心脏科的医师也可能遇到后一种情况，但急性发作的患者主要在急诊室、重症监护病房或术后恢复室抢救，还有很大一部医院，或者在急救车上抢救。这些特点，使得心律失常的紧急与慢性处理有很大的不同。首先，治疗的目的不同。前者主要是由心律失常专科医师来进行心脏的基础和专科检查，并确定预防治疗的策略；而后者主要是紧急救治，终止急性发作。其次，患者面对的医师不同，前者往往是有经验的心电生理专业的医师，而后者是急诊室，重症病房，甚至是其他专业的医师以及基层医师。
从紧急救治角度，心律失常的处理涉及一些特殊问题。如处理基础疾病与心律失常的顺序，快速进行宽QRS心动过速的鉴别诊断，如何根据患者的整体情况确定治疗的目标等。面对急性心律失常的医师，往往需要具有较全面的处理各种危急重症的能力。抗心律失常药在长期治疗中的地位明显下降，但在急症领域却是治疗的主力军。
目前，我国心律失常紧急救治的情况不甚乐观。过度治疗和治疗不足同时存在。对没有或轻度器质性心脏病的患者的室性早搏，可能会使用静脉抗心律失常药。而对预激综合征伴房颤，血流动力学稳定的单形性室速，实行电复律治疗却存在顾虑。药物治疗不规范的现象（如剂量用法等）还很常见。如何提高心律失常紧急救治的水平？这是摆在我们面前的一个重要课题。对心律失常紧急救治急需普及规范化的诊治方法，并进行有关技能的培训。这些工作，与心脏电生理专业所 正是基于这样一种形势，在中国生物医师工程学会心律分会领导的亲自组织和过问下，于年6月成立了急症工作委员会。该委员会的基本任务是组织在心律失常急救方面的专家，制定规范，进行急救知识和技能的普及，并结合这一领域的特点开展相关科研工作。急症工作委员会成立以来，已经进行了数场学术交流，并在全国7个城市进行了以病例讨论为基础的巡讲，内容包括室性心律失常的识别，紧急处理策略，药物特别是胺碘酮的正确应用等，取得了较好的效果。参加培训的医师有心血管、急诊，ICU，外科和部分基层医师为主。根据计划，急症工作委员会还将扩大组织，加大知识普及力度，利用媒体和其他途径进行培训和宣传。
希望通过我们的不懈努力，我国心律失常紧急救治的水平能有较大的提高。
心房颤动的急症处理
刘元生
医院
急诊科
主任医师、教授、硕士研究生导师。
现任医院急诊科副主任。擅长急危重症的诊断和治。
心房颤动是急诊最常处理的心律失常，占急诊就诊患者3.3％～10％，不仅75岁以上的老年人房颤的发生率明显增加，而且无结构性心脏病年轻人其房颤的发生率也在上升。房颤出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期。房颤也可并发于一些急症，如肺炎、急性心肌梗死、败血症、肺栓塞、COPD急性加重期。房颤可引起心力衰竭、脑卒中甚至猝死。因此，要重视房颤的急症处理。
房颤急性发作的患者应持续心电监测、测血压和12导联心电图，并测定QRS波群时限和QT/QTc间期。要明确房颤的持续时间、分类、发病时间、发作频率、诱因和症状，特别 房颤急性处理的原则是：评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血液动力学稳定；减轻心房颤动所致的症状。处理措施包括室率控制和转复窦律，抗凝治疗以预防脑卒中的发生。当然也包括基础疾病的处理。
房颤的室率控制时，如果没有预激和心功能不全，可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。如存在预激，可选用普罗帕酮或胺碘酮。心功能不全患者应使用洋地黄或胺碘酮。急性室率控制目标为80～次／分。除此，β受体阻滞剂对开胸心脏手术后房颤的预防有效，如CABG和瓣膜替换术。
房颤转复窦律的适应证：（1）新发房颤；（2）年龄＜65岁；（3）有明显的症状或心力衰竭；（4）无药物和电复律禁忌证。新发房颤是指初次检出或复发且持续时间不超过48h者。房颤指南推荐对就诊急诊的房颤发作时间不超过48h或经食管超声心动图检查排除左房血栓的患者，转复窦律作为首选。
如房颤引起血流动力学障碍，应立即行电复律，此时不考虑房颤的持续时间、类型及抗心律失常药，但要给予预防血栓栓塞的药物。房颤合并显性预激综合征是致命性心律失常，呈宽QRS波心动过速，静息心电图可见到δ波和PR间期缩短，可引起非常快的室率，应首选电复律。转复的禁忌证包括左房血栓、洋地黄中毒、电解质紊乱（低钾）、甲亢。
对于血流动力学稳定的房颤患者，可考虑药物转复。抗心律失常药物选择时要考虑患者是否存在结构性心脏病、抗心律失常药特点及不良反应，可选用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮和维纳卡兰。其中，对于有结构性心脏病的房颤患者，仅可选胺碘酮。无论药物转复或电复律，如果怀疑窦房结功能不好，需要使用体外起搏电极或食管电极，以预防转复后心脏停搏或心动过缓。
对于房颤的抗凝治疗，共识指南建议，无论房颤发作多少时间，若需要急诊复律，无论采用电复律或药物复律，都应使用肝素或低分子量肝素。房颤发作超过48h，或伴有血栓栓塞高危因素，急性电复律后继续应用，并接口服抗凝至少4周，以后酌情是否继续抗凝。如果房颤持续发作超过48h，经食道超声心动图检查发现有15％的患者存在心房血栓，稳定患者最好用华法林抗凝治疗3周再转复，推荐INR≥2.0。对血栓栓塞低危或有出血倾向者，可在复律前选用直接凝血酶抑制剂达比加群或Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班），并在复律前应经食道超声心动图检查，以发现有无左心耳血栓。即使食道超声没有观察到血栓，也不能排除发生栓塞的危险性。此外，对有血栓栓塞危险的所有急性房颤患者，无论采用哪种治疗措施，都应给予抗凝治疗。
遵循规范，提高水平
——浅谈《心律失常紧急处理专家共识》
杨艳敏
医院
主任医师、教授、博士生导师。现任心内科急重症中心常务副主任，胸痛中心主任、急诊室及29病区主任。
心律失常急性发作期的处理是临床治疗中的难点问题。急性期处理具有如下的特点：1.处理的时效性强，需要在很短的时间内做出迅速判断，并采取有效手段控制心律失常，否则会贻误治疗时机，导致血液动力学障碍。2.治疗策略的选择具有复杂性：相同的心律失常在不同的基础心脏病、不同的诱因时处理措施不同。既要 在我国现今的临床实践中，对心律失常的紧急救治存在一些不规范现象，包括诊断错误，治疗不足或过度治疗，需要有规范的指南来对各级医务人员进行培训，使他们能够在不同的水平上掌握这种技能。国际上目前没有一个全面的心律失常紧急救治的指南。我国《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称“共识”）是由中华心血管病分会连同中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织的专家工作组历时一年多的时间完成的。发表在年5月《中华心血管病杂志》上。 “共识”的指导思想是以最新指南，循证医学和我国的资料为理论基础，以基层医务人员为主要对象，介绍心律失常紧急处理的最新理念，提供实用的处理指导。定位为科学的应用性共识。 “共识”的体例突出临床实用性，“共识”采用简洁的语言、条理化的表达方式给出了诊治建议。 “共识”的主要内容分成三大部分，第一部分介绍了心律失常急性期处理的总体原则，尽管不同心律失常处理方式存在很大不同，但有可遵循的共同原则。第二大部分介绍了十三种常见心律失常的诊治概要，包含了诊断及鉴别诊断的要点、处理建议、处理流程、注意事项等，其内容紧密结合相关的指南和我国的具体情况。第三大部分介绍心律失常急性期处理的常用技术，包括食管调搏电生理检查、临时起搏技术、电复律技术。强调了这些实用且简单的技术在心律失常急性期处理发挥了重要作用。 这部“共识”将为规范心律失常紧急处理发挥重要作用，真正成为临床医师好帮手。
获得性QT间期延长伴尖端扭转室速的识别和治疗
张媛
医院
主任医师、副教授、硕士生导师。主要专业特长为临床各种心律失常的药物治疗﹑射频消融治疗﹑心脏起搏治疗和心力衰竭的介入治疗﹑晕厥的诊断和治疗。
QT间期延长伴尖端扭转性室速的心电图表现
尖端扭转型室速（TdPs）在心电图上表现为室速发生时QRS波尖峰围绕等电位线发生扭转，同时伴有QT间期的延长（如图）。病因分为先天遗传性和后天获得性。其中获得性QT间期延长伴TdPs占发病人数的80％左右。在住院人群中由于老龄、合并多种复杂危重疾病、多种药物合用，获得性QT间期延长伴TdPs发生并不少见，且可能是致命性的。
获得性TDPS的发病机理
获得性TdPs常见易患因素包括老年、女性、电解质紊乱、严重心动过缓、心衰、应用易诱发TdPs的药物时合并应用经过肝脏P酶代谢的药物、肝肾功能异常、亚临床先天性QT延长综合征者等。上述因素合并存在时TdPs的发生率明显增加。心肌细胞各层QT间期延长，心肌细胞复极的各向异性增加，心肌细胞各层跨膜离散度增大，产生单向传导阻滞，为早期后电位（EAD）的跨壁传导提供了物质基础。心肌细胞动作电位时程延长后，于心肌细胞复极的2相和3相极易产生膜电位的震荡，发生早期后除极。当EAD达到阈电位水平触发R-on-T室性早搏，诱发TdPs的产生。
获得性TDPS的防治
年指南指出，对于应用延长QT间期药物的患者，用药过程中应持续监测QT间期。当QTC＞ms、或与基线相比QT间期延长大于60ms时建议更换药物治疗方案、评估是否存在药物间的相互作用、是否存在心动过缓或电解质紊乱，预防TdPs的发生。一旦出现TdPs，应立即停用一切可疑药物。静脉应用硫酸镁可有效终止TdPs。无论是否有低镁血症都应补充镁，直到QTc＜ms。静脉补钾也很必要，血钾水平应维持在4.5～5mmol/L。提高心室率不仅可缩短QT间期，还能预防早搏诱发的短长短周期，因此建议心室率提至＞70次／分。可通过临时起搏或静脉应用药物实现。而当心动过速持续并蜕变为心室颤动时立即直流电转复。
总之，院内获得性TdPs虽然发生率低但危险性大，不容忽视。
重视心律失常与基础疾病的处理
陆一鸣
上海交通大医院
主任医师、教授。现任急诊部（科）主任和创伤中心主任。兼任中国医师协会急诊医师分会副会长，中国医师协会急救与复苏专业委员会副主任委员等。
任何导致心脏的功能、血供、神经调节异常的基础疾病均可以部分或完全引起心律失常，因此，心律失常的处理不仅应着眼于心律失常本身，更需要考虑基础疾病的纠正。
心功能状态与心律失常的密切关系
心功能状态与心律失常的发生关系密切。临床上，半数以上的无症状左室功能不全患者可发生多形室早或短阵室速。在伴有严重心衰所致的心律失常治疗中，随着心功能的好转，心律失常也随之控制。心肌缺血也是心律失常发生的主要因素之一，缺血区域中存在的缓慢不均匀传导区域，是形成折返激动或自律兴奋灶活动的电生理基础，容易导致室性心律失常，因此及时恢复血运是治疗的关键。
不同类型的心律失常
全身多个系统疾病均可引起不同类型的心律失常。器质性心脏病中冠心病最为常见，其它还有高血压、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病等。此外，肺部疾病也可导致心律失常。中枢神经系统疾病如脑血管意外、脑肿瘤可引起颅内高压诱发心律失常。内分泌及代谢功能紊乱如甲状腺功能亢进、低血钾、酸碱平衡紊乱等。
基础疾病与心律失常的关系 基础疾病与心律失常可互为因果，在急诊救治过程中孰先孰后，取决于何为主要矛盾。如急性心梗合并持续性室速，可导致血流动力学的不稳定，加重心肌缺血及进一步诱发室颤，应优先纠正室速。如急性心梗合并室早，则应优先行血运重建，降低发生恶性心律失常的风险。
心律失常的用药原则
心律失常通常发生于器质性心脏病，因此对于此类疾病的长期治疗也极其重要。如慢性心功能不全的患者，长期服用利尿剂的同时应注意补钾，提倡ACEI类药物及醛固酮拮抗剂的应用，并在心衰稳定后加用β受体阻滞剂；急性心梗患者争取早期溶栓及合理使用支架，确保梗死血管的持续开放；陈旧性心梗患者如无禁忌应早期使用β受体阻滞剂、ACEI、抗血栓药物、降脂药物等。同时注意及时终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和保持稳定的血流动力学。
治疗心律失常的正确方法 治疗心律失常的正确方法应该首先是确定心律失常的病因，积极治疗基础疾病，而不是立即给予抗心律失常药物。值得注意的是，几乎所有抗心律失常药物均可诱发或加重心律失常。对危及生命的心律失常应采取积极的处理，追求有效性并保持血流动力学的稳定。而对非危及生命的心律失常治疗应考虑安全性，需要权衡利弊，及时救治的同时也要避免过度治疗。
急诊医师应该如何学习心律失常的处理
陈玉国
医院
主任医师、教授、博士生导师。现任医院副院长，急诊科主任，胸痛中心主任。兼任中华医学会急诊医学分会候任主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员等。
心律失常是指心脏冲动的起源部位和／或冲动传导异常导致心脏搏动的频率和／或节律异常。它可单独发病，亦可伴发心血管疾病。其临床表现各异，可从无症状到明显的症状，甚至出现血流动力学障碍。对急诊医师而言，学习心律失常的处理应该注意以下六点。
1.血流动力学评估：根据血流动力学将心律失常可分为致命性心律失常和非致命性心律失常。致命性心律失常一般指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死。急诊医师接诊疑诊心律失常的患者，首先应评估血流动力学，并掌握纠正血流动力学异常的常用药物或方法。
2.心电图检查的重要性：心电图检查是判断和处理心律失常的基础。体表心电图常规使用十二导联，个别患者可能需要行食管心电图，有助于明确心律失常的性质和机制。需要掌握体表心电图的常规分析。快速分析心电图注意事项：（1）根据心电图基本特征进行简要分类。根据心率分为快速性和缓慢性心律失常，根据QRS波群分为宽QRS波（QRS≤ms）和窄QRS波心律失常（QRS＞ms）；（2）根据节律和频率，快速分析。如窄QRS快速性心律失常中，节律整齐的常见心律失常有窦性和房性心动过速、房扑和室上性心动过速，节律不齐的心律失常多为心房颤动；宽QRS快速性心律失常中，节律整齐的常为室性心动过速，少见的原因为室上性心动过速并差异性传导；节律不齐的则考虑心房颤动伴传导阻滞、预激综合征并房颤或多形性室性心动过速。（3）分析P波和QRS波群之间的关系，尤其在心电图质量不佳或部分导联P波不清的时候，重点 3.药物试验治疗观察：心律失常即使诊断相似，但发生机理不一，故根据指南或共识推荐用药疗效也不尽一致。使用抗心律失常药物，应遵循Loeb法则。如既往使用药物有效，可沿用既往方案；对初发的心律失常，需要试验性治疗。心律失常处理时原则上使用一种药物，足量使用单一制剂无效后酌情考虑其他药物，但要注意两种药物使用的协同副作用。同时要掌握电复律的指征。
4.原发病及诱发因素的分析处理：常见引起心律失常的心脏病包括冠心病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、心肌病等，常见诱因有低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进、贫血等。应充分利用即时检验（POCT）和床旁超声等，排查病因和诱因，标本兼治。
5.会诊讨论制度：对复杂危重的患者，急诊医师应遵循会诊制度，讨论心律失常的诊断和处理，以提高诊疗水平，总结经验，吸取教训。
6.对常见严重心律失常的处理应该绘制流程图，张贴在急诊抢救室墙面，供大家参考学习。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇