病例一：心脏手术脱机困难的临床处理一例
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一般情况：患者69岁，男性，身高cm体重75kg。术前诊断为“二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，主动脉中度关闭不全”。本次手术行“二尖瓣、主动脉瓣置换术（生物瓣）”。既往史：高血压病10余年。室性早搏，术前15天患者于我院心内科行“射频消融术”，过程中发生心包积液，予心包穿刺引流，室性早搏基本控制。术前合并心功能不全，胸片显示双肺渗出和肺淤血表现，给与利尿、扩血管等治疗，术前心功能状况趋于稳定，NYHAIII级。术前检查：动态心电图检查（消融后）：室性早搏（/），阵发性室性心动过速，房性早搏，非阵发性房性心动过速。超声心动图：二尖瓣脱垂（前叶A2），二尖瓣关闭不全（中-重度），主动脉窦扩张，主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻-中度），左房左室扩大，三尖瓣关闭不全（轻度），心包积液（少量）。冠脉造影检查：右冠优势型，正常冠脉系统。麻醉管理：手术前1小时给与吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg。入室后（07:50）给与咪唑安定2mg，局麻下行右桡动脉穿刺置管测压，头低位行右侧颈内静脉穿刺置管。麻醉诱导后置入经食道超声探头进行术中TEE监测，主动脉瓣短轴切面显示左冠瓣发育不良，主动脉瓣反流和二尖瓣前叶脱垂伴反流，决定行“主动脉瓣联合二尖瓣人工瓣膜置换术”。双瓣置换时间分钟（12:58结束），过程顺利，TEE检查是否存在瓣周漏，瓣膜开闭和前向血流情况，提示手术效果满意。但是，患者脱离体外循环时反复出现3次室颤导致脱机失败。（14:51）。经过充分的临床思考和果断的临床处理，患者顺利完成手术，安全返回心外监护室（19:30）。术后转归：患者术后恢复顺利，术后第一天拔除气管导管，术后20天出院，术后2个月患者随访时一般情况良好。讨论：1.困难脱机原因。2.本例节段性室壁运动异常的监测和考虑。3.主动脉瓣置换术后冠脉阻塞情况。病例汇报：医院曲宗阳病例主持：医院华震主任背景：术中经食道超声（Transesophagealechocardiography，TEE）在心脏手术中使用意义重大，在关键时刻能够改变临床的决策，并改善患者的转归。在换瓣手术中，TEE可以帮助评价瓣环内径，指导瓣膜选择，评价瓣周漏和测量残余反流，然而换瓣手术TEE的功能并不限于此。在此分享一例双瓣置换病例，患者脱离循环过程中反复出现室颤，在TEE指导下进行补救右冠状动脉搭桥术，并成功脱离体外循环。在这个病例中，TEE在左心室排气，评估室壁运动异常，和监测心肌损伤恢复等方面提供了重要帮助，挽救了患者生命。病例讨论：第一次暂停：医院韩文勇主任：询问术前心肌酶情况，BNP情况，室性早搏术前控制情况。曲宗阳：术前心肌酶无升高，BNP最高，治疗后下降至，术前室性早搏控制良好，手术当天没有发现室性早搏。医院王东信主任提示：术前患者心衰情况控制怎么样？曲宗阳：患者术前最严重时不能平卧，经治疗后已经好转，手术当天患者一般情况尚可，可以平卧，无憋气。第二次暂停：外院专家：心电图是否有特异表现？曲宗阳：下壁导联ST段升高。王东信主任：TEE提示各室壁节段运动怎么样？曲宗阳：下壁运动不协调。最终讨论：王东信主任：我们与心外科医师的相互配合非常重要，该病例处理比较及时，应当注意术后超声心动复查结果和心肌酶的结果。韩文勇主任：患者手术时机需要再考虑，因为室早，心衰可能影响心脏手术循环动力学。血管活性药物的使用情况。曲宗阳：同意，我们这例患者术前节律和心衰症状控制还是不错的。血管活性药物我院一般采用多巴胺注射，在手术过程我们逐渐调整和降低多巴胺用量（8ug/kg/min-5ug/kg/min）。医院杨宁主任：这例患者给我最大的启发是应该注重术前超声检查冠脉开口的记录，主动脉瓣置换手术后可能出现冠状动脉阻塞情况，应当注重预防。总结：
王东信主任：可以增加术后心肌酶监测，可以留取术后超声心动图追踪下壁运动的变化。左明章主任：在临床中出现节律问题多由于右冠状动脉出问题引起；反复室颤脱机困难应当注重，有一些经验可以采用右冠状动脉搭桥术；应当注重与心外科和体外循环团队配合。赵晶主任：与心脏手术和体外循环团队进行充分沟通很重要；要注重术中录图。贾乃光主任：麻醉医生主要工作是做什么？我们是麻醉医生，心脏由于缺血不能复跳？麻醉医生应该做的是维护呼吸，循环，内环境，术后平稳恢复。我们有很多监测设备可以为团队合作提供有用信息。麻醉医生的工作方向应当立足本职工作。我们病例掌握的不多，经验不多，我们研究的太透彻也许在心内科医生觉得不值一提，我们应该注重的方向值得思考。总结：此例患者是一位双瓣置换的患者，换瓣后出现下壁导联ST段抬高和下壁节段性室壁运动异常，室壁不协调运动，试脱机过程中反复室颤，分析可能出现右冠状动脉血供中断，实施补救性右冠状动脉搭桥。搭桥后II，III导联ST段仍然抬高，但是在脱离体外循环后没有进一步恶化，考虑患者已经心肌损伤，在术中充分的恢复观察中，TEE显示下壁不协调运动持续改善，节段性室壁运动异常逐渐减弱，顺利脱机并完成手术。病例二：两例老年髋部骨折患者术中休克病例讨论
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病例1-关XX，女，87岁，身高cm，体重50kg。现病史：摔伤后右髋部疼痛伴活动受限3小时于-11-10入院。入院诊断：右股骨颈骨折。拟行手术：全麻下人工股骨头置换术既往史：心脏方面：年5月因头晕盗汗伴心肌酶升高、II、III、aVF导联st-t段略抬高，考虑急性心肌梗死，冠脉造影未见明显狭窄，考虑冠脉痉挛可能性大；神经系统：-年多次因意识障碍伴跌倒诊断脑梗；年1月诊断为阿尔茨海默病，予盐酸美金刚治疗。其他：年因外伤致腰椎压缩性骨折行椎体成形术。术前检查ECG：未见明显异常；ECHO：LVEF66%，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低；双下肢血管超声：未见明显血栓；CBC、血生化未见明显异常；凝血功能：D-dimer8.3mg/L，Fib4.45g/L，FDP28.25ug/mL，住院后给予预防剂量依诺肝素钠iuQN皮下注射抗凝治疗。术中情况：患者于年11月12日12:15pm入室，神清语利，对答稍有不切题，患肢强迫体位，无创血压/90mmHg，HR75bpm，律齐，入室后建立两路外周静脉12:20超声引导下髂筋膜下间隙阻滞12:25开始麻醉诱导，诱导用药：依托咪酯10mg，异丙酚50mg，芬太尼0.2mg，顺式阿曲库铵16mg，置入喉罩正压通气，诱导过程顺利，血压一过性减低至95/50mmHg，给予麻黄素、补液维持循环，建立桡动脉置管持续有创血压监测；麻醉维持：异丙酚2-3mg/kg/h，瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg/min。12:42手术开始13:00骨水泥植入13:02血压快速下降，两分钟内降至最低55/38mmHg，HR从55bpm左右升至75bpm，律齐，同时ETCO2未见显著降低（33-36mmHg），气道压15mmHg升至22mmHg，SpO2逐渐下降至最低88%，迅速给予麻黄素、去甲肾上腺素间断推注、快速补液后循环逐渐稳定，BP90-/55-70mmHg，HR88-mmHg，行TTE检查由于体位限制仅可见胸骨旁短轴切面，可见右室稍大，经乳头肌左室短轴可见明显“対吻征”，考虑患者骨水泥植入综合征，继续持续泵入去甲肾上腺素0.1-0.35ug/kg/min，补液治疗，维持循环稳定，SpO2逐渐回升至FiO2下97%14:10手术结束，术中入量ml，出血ml，考虑患者仍需血管活性药物支持循环，更换气管导管后转回SICU继续监护治疗。术后情况：转入SICU后循环仍有波动，行颈内静脉、股动脉穿刺置管PiCCO监测。床旁TTE可见右房内异常回声团块影，右心扩大，下腔静脉扩张固定，考虑患者急性肺栓塞。16:29肝素钠1ml静推，4ml/h(u/h)泵入。17:37阿替普酶10mg静推5min，40mg泵入，根据APTT结果调整肝素用量。溶栓后：氧合功能和循环状态：心脏功能：ECHO提示右房内血栓消失，右心较前增大，肺动脉较前增宽，三尖瓣中度反流，右向左分流（PFO）；NT-proBNP、BNP急剧升高患者转归：手术切口肿胀出血，无尿、肝肾功异常、停用镇静药物后BIS为零，EEG证实无脑电活动，头颅CT提示全脑肿胀、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血，11-20神经内科判定为脑死亡，11-22家属决定放弃治疗，临床死亡。病例2-周XX，女性，96岁，身高cm，体重51Kg。现病史:年12月20日因摔伤后髋部疼痛伴活动受限1天入院，诊断为“右股骨颈骨折”，拟行“右人工股骨头置换术”。既往史：冠心病史30年，未行规律服药，近半年否认胸闷、胸痛、气喘、气憋等症状，高血压病史20年，规律服用替米沙坦片，术前血压-/60-70mmHg。术前评估：心脏方面：心电图提示Ⅰ度房室传导阻滞，T波异常；ECHO提示室间隔正常上限，三尖瓣轻度反流，肺动脉压增高（51mmHg），LVEF：64%，活动量（摔伤前）家中可慢走。呼吸系统：ABG显示低氧血症（POmmHg），CBC提示：白细胞高（11.33*/L，NEUT84.8%,HgBg/L），少量白色泡沫痰。凝血功能：D-dimer9.93mg/L，Fib5.66g/L，FDP26.67ug/mL，住院后给予预防剂量依诺肝素钠皮下注射抗凝治疗。术中情况：11:15入室，血压/70mmHg，心率71bpm，SpO%。建立外周静脉通道后，缓慢输注乳酸林格氏液。11:30行B超引导下右侧髂筋膜阻滞（0.25%罗哌卡因25ml）11:45患者骨质增生明显且穿刺困难，放弃椎管内麻醉，更改为全身麻醉。12:10左侧桡动脉穿刺置管持续有创血压/73mmHg，快速诱导全身麻醉（异丙酚70+50mg，芬太尼0.1mg，顺式阿曲库铵15mg）+喉罩正压容控通气（Vtml，Freq12，PEAK16cmH2O，FIO%），通气良好，SpO2维持在98%以上。12:35手术开始12:50骨水泥置入约3分钟，患者出现血压下降90/50mmHg，心率60bpm，SpO%，给予麻黄素6mg、快速补液ML，并给予微量泵注去甲肾上腺素0.01ug/kg/min维持，血压回升。13:10血压再次降至60/30mmHg，心率45bpm，SpO%，考虑患者骨水泥植入综合征、并发肺栓塞、急性右心衰可能，立即给予肾上腺素0.1mg静推、氢化考的松40mg快速静滴13:15患者血压骤降至30/20mmHg，心率11bpm，SpO%，给予肾上腺素1mg，调整微量泵注去甲肾上腺素0.1ug/kg/min，肾上腺素0.1ug/kg/min，通知主刀医生患者病情并启动抢救流程，呼叫主任、三线参与抢救。13:16患者心跳骤停，立即平卧位行胸外按压，给予肾上腺素1mg，冰帽降低脑代谢保护脑功能。13:18患者恢复自主心率55bpm，血压为55/30mmHg，SpO%，给予肾上腺素1mg，泵注去甲肾上腺素和肾上腺素维持循环，血压-/50-70mmHg，HR70-bpm，律齐；更换气管插管，听诊双肺呼吸音对称，可及少量湿罗音。行右侧颈内静脉穿刺置管术，调整血管活性药维持循环。TTE评估可见对吻征、D字征及B线。急请多科会诊，考虑急性右心衰并伴随体循环容量不足，急性肺栓塞可能性大。15:30转入介入手术间，立即行PTCA，发现肺动脉主干无明显充盈缺损，不支持肺动脉主干栓塞，不排除远端栓塞可能。16:30转入ICU行下一步监测治疗术后情况：转入SICU后继续观察，患者逐渐恢复意识，但仍嗜睡，言语不利，于-01-02转回普通病房。讨论：1.高龄髋部骨折患者术中休克或者心跳骤停原因如何鉴别诊断？2.如何鉴别骨水泥植入综合征和围术期肺血栓栓塞？3.高龄髋部骨折患者术中骨水泥植入综合征高危因素？合理的处理措施？4.围术期DVT-PT高危因素和处理原则？病例汇报：医院李卫霞病例讨论主持：医院尹毅青主任病例1讨论：王东信主任：病例一患者诊断相对比较明确，我比较关心患者术后的情况，患者溶栓治疗后氧合情况明显改善，但对神经系统的