体表心电图定位室性早搏起源部位需要在理解心脏结构的基础上，对心电图进行有序分析。心电图中肢体导联和胸前导联分别在额面和水平面上反映了心脏除极方向，运用“四象限法”分步分析各导联提供的信息可大致判定室性早搏的起源部位。对于解剖位置毗邻的室性早搏，其体表心电图表现相似，需结合特定的鉴别方法及特殊的心电图表现以实现准确定位。
通过体表心电图判断室性早搏（简称室早）的起源部位，是导管消融术标测的基础，精准的定位更有助于成功消融。不同起源部位的室早心电图特征研究很多，将这些研究有序运用有利于全面分析、准确定位。笔者将从体表心电图的基本分析内容、分析步骤、相近部位的鉴别方法及特殊心电图表现四个方面，对室早体表心电图定位方法进行总结归纳。01
体表心电图的基本分析内容
１．１ 肢体导联 肢体导联反映额面的心电活动。Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联正向提示除极方向向下，流出道位置较高，此部位起源室早产生高大的Ｒ波。三尖瓣环顶部起源室早下壁导联与窦性心律时相似，由三尖瓣环前侧壁至侧壁至后侧壁起源时，下壁导联ｒ（Ｒ）波逐渐降低，ｓ（Ｓ）波逐渐加深。左室流出道（ＬＶＯＴ）至二尖瓣环前壁至左前分支及左前乳头肌，下壁导联ｒ（Ｒ）波、ｓ（Ｓ）波呈相似变化趋势。Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联呈负向提示起源位置较低，可能起源于二尖瓣及三尖瓣环下部、左后分支、左后乳头肌及调节束、房室交点区等部位。Ⅱ、Ⅲ导联存在左右方向分向量，当两者主波方向不一致时，分别考虑左、右室较低位置来源的室早，如室间隔、调节束、前侧乳头肌等。Ⅰ导联是反映左右方向的较好指标。三尖瓣环游离壁起源的室早Ⅰ导联多呈Ｒ型，间隔部可呈Ｒ或ｒ型。右室流出道（ＲＶＯＴ）间隔部由左向右可分为前、中、后３个部分，前间隔起源室早Ⅰ导联多呈ＱＳ型，中间隔起源室早可呈ｑＲ或ｒｓｒ′型，后间隔则多呈Ｒ或Ｒｓ型。左冠窦（ＬＣＣ）及左室顶部起源的室早多呈ＱＳ型。ａＶＲ、ａＶＬ导联可作为判别左右方向的替代指标。大多数流出道起源的室早ａＶＬ导联呈ＱＳ型，而三尖瓣环起源室早ａＶＬ导联存在ｒ（Ｒ）波。Ⅲ导联与Ⅱ导联Ｒ波振幅比值、ａＶＬ导联与ａＶＲ导联Ｑ波振幅比值在水平位置不同起源的室早中也存在差异。１．２ 胸前导联 胸前导联反映水平面的除极方向。各导联由Ｗｉｌｓｏｎ中心电轴指向胸前各电极位置。除极部位越靠近中心电轴，对应胸前导联越为正向，越靠近胸壁越为负向。起源部位的左、右及前、后位置可根据束支阻滞图形、胸前导联移行和Ｖ１、Ｖ６导联形态判定。由右前向左后结构起源的室早逐渐由左束支传导阻滞（ＬＢＢＢ）变为右束支传导阻滞（ＲＢＢＢ）图形。三尖瓣环、右室乳头肌、ＲＶＯＴ、右冠窦（ＲＣＣ）起源室早通常为ＬＢＢＢ图形。ＬＣＣ、左室顶部起源室早中两种图形均可见。主动脉与二尖瓣环连接部（ＡＭＣ）、二尖瓣环、左室乳头肌及分支通常呈ＲＢＢＢ图形。胸前导联移行是指ＱＲＳ主波由Ｒ波转换为Ｓ波或由Ｓ波转变为Ｒ波的第一个导联，在束支阻滞图形基础上可进一步提示起源部位（图１）。ＬＢＢＢ和ＲＢＢＢ分别为左、右束支传导阻滞，ＲＶＯＴ＝右室流出道，ＬＶ＝左室，ＲＣＣ＝右冠窦，ＬＣＣ＝左冠窦，ＡＭＣ＝主动脉与二尖瓣环连接部，ＭＶ＝二尖瓣。右前向左后结构起源的室早体表心电图由ＬＢＢＢ图形变为ＲＢＢＢ图形，由Ｖ４、Ｖ５导联移行逐渐变为Ｖ１、Ｖ２导联移行。ＲＶＯＴ游离壁起源的室早位置靠前，呈ＬＢＢＢ图形，移行在Ｖ４、Ｖ５导联，ＬＣＣ起源的室早位置靠左后，呈ＲＢＢＢ图形，移行在Ｖ１、Ｖ２导联
图１ 不同起源部位室早的束支阻滞图形及胸前导联移行
在ＬＢＢＢ图形室早中，胸前导联移行越晚，起源点越靠近右室游离壁。调节束起源的室早移行位于Ｖ５、Ｖ６导联。三尖瓣环游离壁起源的室早移行全部晚于Ｖ３导联。ＲＶＯＴ游离壁起源室早多移行于Ｖ４、Ｖ５导联，ＲＶＯＴ间隔部起源室早多移行于Ｖ３或Ｖ３、Ｖ４导联之间，ＲＣＣ起源室早多移行于Ｖ２、Ｖ３导联。若胸前导联主波方向均为负向，则考虑起源于心尖部或室间隔左侧面。在ＲＢＢＢ图形室早中，胸前导联移行越早，越靠近左室心尖部。ＬＣＣ室早多移行于Ｖ１、Ｖ２导联。ＡＭＣ、二尖瓣前侧部及主动脉瓣上等靠近心底部结构起源的室早胸前导联主波方向均为正向。移行导联有时也指Ｒ≥Ｓ波的第一个导联，此时ＲＢＢＢ图形的室早即在Ｖ１导联移行。Ｖ１导联和Ｖ６导联形态也对起源部位有鉴别作用。ＲＶＯＴ及ＲＣＣ起源室早Ｖ１导联多呈ＱＳ型；ＬＣＣ心律失常Ｖ１导联呈“Ｍ”型或“Ｗ”型；Ｖ１导联ｑＲ型经常见于ＡＭＣ起源室早。二尖瓣环前侧部胸前导联均为正向且Ｖ１导联呈Ｒ型。ＬＶＯＴ及主动脉瓣向上向后延续，主动脉瓣上起源者Ｖ６导联多无Ｓ波，而瓣下起源者Ｖ６导联呈Ｒｓ型。02
体表心电图的分析步骤
Ｅｎｒｉｑｕｅｚ等将心脏后前位额面观分为四个象限，提出了体表心电图定位室早起源的“四象限法”（图２）。
ＬＢＢＢ和ＲＢＢＢ分别为左、右束支传导阻滞，Ａｎｔ、Ｐｏｓｔ、Ｓｕｐ和Ｉｎｆ分别为前、后、上、下，ＲＶＯＴ＝右室流出道，ＴＶ＝三尖瓣，ＬＣＣ＝左冠窦，ＡＭＣ＝主动脉与二尖瓣环连接部，ＭＶ＝二尖瓣，ＬＡＦ＝左前分支，ＡＰＭ＝左前乳头肌，ＬＰＦ＝右后分支，ＰＰＭ＝左后乳头肌，ＭＢ＝调节束。Ｅｎｒｉｑｕｅｚ等［６］将心脏分为四个象限，右上象限起源的室早电轴向下且Ⅰ导联为正向；左上象限起源的室早电轴向下且Ⅰ导联为负向；右下象限起源的室早电轴向上并呈ＬＢＢＢ图形；左下象限起源的室早电轴向上并呈ＲＢＢＢ图形；各象限所含结构见正文
图２ 心脏“四象限”的解剖结构示意图及其心电图表现
第１步看Ⅱ、Ⅲ导联极性判断上下。第２步判断左右，Ⅱ、Ⅲ导联正向的室早可根据Ⅰ导联判别左右，Ⅱ、Ⅲ导联负向的室早可根据束支阻滞图形判断左右。根据前两步将起源点范围定在右上、左上、右下或左下象限后，第３步结合移行区导联、ＱＲＳ波宽度和形态等特点进一步确定起源部位（图３）。ＡＭＣ＝主动脉与二尖瓣环连接部，ＡＰＭ＝左前乳头肌，ＬＡＦ＝左前分支，ＬＣＣ＝左冠窦，ＬＰＦ＝左后分支，ＬＶ＝左室，ＭＶ＝二尖瓣，ＰＰＭ＝左后乳头肌，ＲＣＣ＝右冠窦，ＲＶＯＴ＝右室流出道。“四象限法”定位室早起源部位时，第１步看Ⅱ、Ⅲ导联极性；第２步根据Ⅰ导联极性及束支阻滞图形将起源部位定位至四个象限，Ⅱ、Ⅲ导联主波方向不同者单独分析；第３步结合移行区导联、ａＶＬ导联及Ｖ６导联特点进一步确定起源部位。图３ “四象限法”定位室早起源部位的流程图位于右上象限的结构包括ＲＶＯＴ后部、ＲＣＣ、三尖瓣环上部和Ｈｉｓ旁。根据ａＶＬ和ａＶＲ导联形态分为流出道起源和三尖瓣环、Ｈｉｓ旁两部分，并可根据Ⅱ、Ⅲ导联Ｒ波辅以印证。再测量ＱＲＳ波宽度＜１３０ｍｓ鉴别三尖瓣环和Ｈｉｓ旁起源。
位于左上象限的起源部位包括ＲＶＯＴ前部和大部分除ＲＣＣ以外的ＬＶＯＴ结构，主要结合移行导联鉴别ＲＶＯＴ游离壁、间隔部及ＬＣＣ，呈ＲＢＢＢ图形时则位于ＡＭＣ或二尖瓣上部。Ｖ１导联及Ｖ６导联ＱＲＳ波特征形态可进一步提示ＲＶＯＴ及ＲＣＣ、左右冠窦交界、ＬＣＣ、ＡＭＣ、左室顶部、二尖瓣环前侧部、左前分支及左前乳头肌等部位。
位于右下象限的结构包括三尖瓣环下部，调节束和房室交点区。起源于调节束的室早通常向左上除极，移行多晚于Ｖ４导联。房室交点区起源室早移行较早，同时下壁导联呈ＱＳ型。
位于左下象限的结构包括二尖瓣环下部，左后分支和左后乳头肌。胸前导联全部正向的通常起源于二尖瓣环，左后分支及后乳头肌起源室性心律失常移行早于Ｖ５导联。根据ＱＲＳ波宽度、Ｖ１导联ＱＲＳ波形态鉴别三者起源。
03
相近部位鉴别诊断的方法
３．１ 左、右室流出道起源的鉴别方法 左、右室流出道由于解剖位置毗邻，两者起源的室早体表心电图表现相似，难以通过束支阻滞图形鉴别，特别是移行于Ｖ３导联时，多起源于ＲＶＯＴ中后间隔或ＲＣＣ，鉴别更为困难。近年来许多学者提出了左、右室流出道起源室早的鉴别方法（表１）。Ｙｏｓｈｉｄａ等提出了移行区指数概念，当胸前导联Ｒ波与Ｓ波的比值介于０．９～１．１之间时为移行区导联，其导联数记为该移行区积分，如移行区导联为Ｖ３，则其积分为３分，若移行介于Ｖ３与Ｖ４导联之间，记为３．５分。室早的移行区积分减窦性心律的移行区积分的结果即为移行区指数。指数＜０提示主动脉窦部起源的敏感性为８８％，特异性为８２％，≥０则考虑ＲＶＯＴ起源。Ｏｕｙａｎｇ等研究发现伴ＬＢＢＢ图形的流出道室性心律失常，Ｒ波时限指数≥５０％且Ｒ／Ｓ波振幅指数≥３０％可用于判断主动脉窦部起源。Ｘｉｅ等则发现Ⅰ导联Ｒ波振幅≥０．１ｍＶ判断ＬＶＯＴ起源敏感性为７５％，特异性为９８．２％。Ｚｈａｎｇ等探索了后壁导联定位流出道心律失常起源部位的价值，Ｖ４／Ｖ８比值＞３预测ＬＶＯＴ起源有较好的敏感性，Ｖ４／Ｖ８指数＞２．２８时预测ＬＶＯＴ起源有较好的特异性。Ｃｈｅｎｇ等结合右胸导联和后壁导联提出了Ｖ３Ｒ／Ｖ７指数，≥０．８５定位ＬＶＯＴ起源具有８７％的敏感性和９６％的特异性，在前瞻性队列研究中，除外ＲＶＯＴ起源准确性为９８．６％。Ｂｅｔｅｎｓｋｙ等研究发现当移行导联位于Ｖ３时，Ｖ２移行指数≥０．６鉴别ＬＶＯＴ起源具有９１％的准确性，且结果不受心脏转位的影响。Ｃｈｅｎｇ等报道了计算相对简便的鉴别指标，Ｖ３导联Ｒ波偏移间期＞８０ｍｓ或Ｖ１导联Ｒ波振幅指数＞０．３时，鉴别ＬＶＯＴ起源有９１．７％的准确性。Ｙｏｓｈｉｄａ等在ＬＢＢＢ图形流出道心律失常中发现Ｖ２Ｓ／Ｖ３Ｒ指数≤１．５判断ＬＶＯＴ起源具有８９％的敏感性和９４％的特异性，在７７例Ｖ３导联移行的病例中准确性亦优于Ｖ２移行指数。３．２ 三尖瓣环及毗邻结构起源的鉴别方法 三尖瓣环前壁、前侧壁及Ｈｉｓ附近起源的心律失常与ＲＶＯＴ心电图相似，两者可根据ａＶＬ导联主波方向鉴别。王琎等对比了三尖瓣环顶部及ＲＶＯＴ前壁起源的室早心电图特点，三尖瓣环起源的室早ＱＲＳ波均有切迹，多见于下壁导联及Ｖ４～Ｖ６导联，室早的Ⅰ导联Ｒ波振幅大于窦性心律的振幅。而ＲＶＯＴ组ＱＲＳ波切迹不常见，室早的Ⅰ导联Ｒ波振幅小于窦性心律的振幅。三尖瓣环后间隔部与二尖瓣环后间隔部靠近，心电图表现相似，Ｓａｔｏ等提出了两者的鉴别方法，①Ⅱ导联Ｒ＜Ｓ；②移行导联为Ｖ２③Ｖ６导联有Ｓ波；④胸前导联ＱＲＳ起始上升缓慢，如④ａ假性δ波宽度≥３４ｍｓ；④ｂ内在偏移（ＩＤ）≥８５ｍｓ；④ｃ最大偏移指数（ＭＤＩ）≥０．５５。ＩＤ又称Ｒ波峰值时限，为ＱＲＳ波起点到Ｖ２导联Ｒ波峰值的时限。胸前导联中ＱＲＳ波起始最早点记为ａ，振幅最大的ＱＲＳ波波峰点记为ｂ，ＭＤＩ为ａ、ｂ两点之间的时限与总ＱＲＳ波时限的比值。①－③中符合≥２条并且④ａ～ｃ中有１条符合，诊断二尖瓣环后间隔部起源，否则认为起源于三尖瓣环后间隔部，其敏感性和特异性均为１００％。３．３ 左室结构的鉴别方法 左前分支与左前乳头肌起源室性心律失常心电图表现相似，左后分支与左后乳头肌起源室性心律失常心电图表现相似。分支起源的ＱＲＳ波宽度小于乳头肌起源的室性心律失常，Ｖ１导联多呈ｒＲ′型且ｒ＜Ｒ′。左室分支、乳头肌和二尖瓣环起源的心电图均呈ＲＢＢＢ图形，电轴向上的心律失常多起源于后中乳头肌、左后分支和二尖瓣环后部，电轴向下的心律失常多起源于前侧乳头肌、左前分支和二尖瓣前部。Ｓｕｂｈｉ等提出了三者的鉴别流程（图４）。
下壁导联为正向时，若ＱＲＳ波宽度≤１３０ｍｓ，则为束支来源；若时限＞１３０ｍｓ，看胸前导联。若胸前导联均为正向，二尖瓣环来源可能性大，否则乳头肌来源可能性大。下壁导联为负向时，看Ｖ５导联Ｒ／Ｓ波振幅比，若≥１，则为二尖瓣环来源，若＜１看Ｖ１导联ｒ和Ｒ′波振幅。ｒ＜Ｒ′束支来源可能性大，否则乳头肌来源可能性大。04
具有鉴别意义的特殊心电图表现
４．１ 切迹 ＱＲＳ波的升肢或降肢出现局部的迟缓，在心电图上表现为切迹或顿挫，多出现于游离壁及乳头肌等部位起源的室早。Ｄｉｘｉｔ等发现部分ＲＶＯＴ游离壁起源室早的下壁导联Ｒ波宽大且存在切迹，而间隔部起源的室早通常不存在切迹。Ｌｉａｏ等发现呈ＬＢＢＢ图形的肺动脉瓣起源室早下壁导联Ｒ波有切迹。Ｂａｌａ等研究了３７例主动脉窦起源的室早，发现Ｖ１导联呈ＱＳ型伴降支切迹是左右冠窦交界起源室早的特征性表现。Ｔａｄａ等观察了１９例二尖瓣环起源前侧部和后部起源的室性心律失常下壁导联ＱＲＳ波末期有切迹。Ｔａｄａ等研究发现三尖瓣环游离壁部常见ＱＲＳ波中后段切迹，而间隔部少见。王琎等发现三尖瓣环顶部ＱＲＳ波均有切迹，多见于下壁导联及Ｖ４～Ｖ６导联。李绍龙等研究了９例右室前组乳头肌起源的室早，胸前导联ＱＲＳ波部分可有切迹。隔侧乳头肌起源者电轴向左上，移行在Ｖ５导联或胸前导联均为负向，且胸前导联有切迹。４．２ 假δ波 ＱＲＳ波起始部上升缓慢，形成假δ波。大多心外膜起源的室早心电图存在假δ波，ＭＤＩ＞０．５５也提示外膜起源。Ｋｕｍａｇａｉ等发现３５例二尖瓣环起源的室早下壁导联的ＱＲＳ波起始有δ样波，δ波极性与下壁导联主波方向一致。４．３ Ｖ２导联Ｒ波缺失 Ｖ２导联Ｒ波小于Ｖ１和Ｖ３导联Ｒ波的现象，称为“ｐａｔｔｅｒｎ ｂｒｅａｋ”，或“Ｖ２导联Ｒ波缺失”。心电图存在该现象的室早起源位于室间沟附近，可能为前室间静脉、心中静脉、前降支、ＲＶＯＴ、ＬＣＣ等，消融成功率低，部分可从ＲＶＯＴ前间隔、ＬＣＣ等部位成功消融。综上，根据心脏解剖位置关系在不同体表心电图指标上的变化，对心电图进行有条理的分析，并结合特定的鉴别方法及心电图征象，可逐步准确定位室性早搏的起源部位。王珏 刘素云
医院
中国心脏起搏与心电生理杂志２０２０年第３４卷第５期
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