一、前言
β肾上腺素能受体阻滞剂（β阻滞剂）问世40余年来在各种心血管疾病的防治中发挥了极其重要的作用，已成为最为广泛应用的心血管药物之一。经过长期大量研究，也认识到β阻滞剂具有良好疗效的同时，也有一些不良反应，临床应用中也有一定的局限性。调医院医生在治疗慢性心力衰竭、冠心病、高血压等心血管疾病中使用率仍偏低、较低或很低，使用也很不规范。各级医生急需进一步了解β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病中的治疗作用和地位，熟知高血压、冠心病和慢性心衰治疗指南中β阻滞剂应用原则、方法和剂量，以发挥β阻滞剂的心血管保护作用，降低心血管病的死亡率，改善患者预后。
二、β阻滞剂的药理学
（一）定义和分类
β阻滞剂选择性地结合β肾上腺素能受体，竞争性、可逆性拮抗β肾上腺素能刺激物对各器官的作用。人体交感神经活性主要β1和β2受体介导，不同组织和脏器β1和β2受体分布不一。有的组织脏器有β1和β2两种受体，有的组织脏器仅有β1受体或β2受体。
β阻滞剂可分为：
1.非选择性β阻滞剂：竞争性阻滞β1和β2肾上腺素能受体，如普萘洛尔、索他洛尔、噻吗洛尔等。
2.β1选择性β阻滞剂：对β1受体有更强的亲合力，如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔等。选择性β阻滞剂为剂量依赖，大剂量使用将使选择性减弱或消失。
有些β阻滞剂具有微弱的激活反应称之为内在拟交感活性，能同时刺激和阻滞β肾上腺素能受体。一些β阻滞剂还能阻断α1肾上腺素能受体具有外周扩血管活性，如卡维地洛、阿尔马尔、拉贝洛尔。
β阻滞剂亦可分为脂溶性（如美托洛尔、普萘洛尔）和水溶性（如阿替洛尔）。
不同β阻滞剂对心血管疾病治疗效应有所区别，不具类效应。
（二）药代动力学
β阻滞剂口服后自小肠吸收，由于受脂溶性高低及通过肝脏时首过消除的影响，其生物利用度差异较大，本类药物主要由肝代谢，肾排泄，肝、肾功能不良者应调整剂量或慎用。
（三）药理学及作用机制
1.抗高血压作用。2.抗心肌缺血作用。3.阻断肾小球旁细胞β1受体，对肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）也有一些定阻断作用。4.改善心脏功能和增加左心室射血分数。5.抗心律失常作用。6.其它作用。
（四）不良反应
总体而言，β阻滞剂耐受性较好，但也有发生一些严重不良反应，尤见于大剂量应用时。
1.心血管系统：①可造成严重心动过缓和房室传导阻滞，主要见于窦房结和房室结功能业已受损的患者，罕见于高交感活性状态如AMI静脉用药或慢性心衰（HF）口服用药。②可出现肢端发冷、雷诺综合征，伴有严重外周血管疾病者病情恶化等。然而对有外周血管疾病的冠心病而言，β阻滞剂的临床益处更为重要。有血管扩张作用的β阻滞剂或选择性β1阻滞剂则此种反应不明显。β阻滞剂也能增加冠状动脉紧张度。
2.代谢系统：1型糖尿病患者使用非选择性β阻滞剂后可掩盖低血糖的一些警觉症状。由于β阻滞剂治疗利大于弊，对非胰岛素依赖性糖尿病应优先考虑选择性β阻滞剂，尤其是心肌梗死后的患者。
3.呼吸系统：β阻滞剂可导致危及生命的气道阻力增加，故禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病，对某些慢性阻塞性肺病仍是利大于弊。
4.中枢神经系统：β阻滞剂可导致疲劳、头痛、睡眠紊乱，失眠和多梦，以及压抑。
5.性功能：一些患者可出现或加重性功能障碍
6.撤药综合征：长期治疗后突然停药可发生，表现为高血压、心律失常和心绞痛恶化，突然撤除β阻滞剂是危险的，特别在高危患者。如需停用，应逐步撤药，撤药过程至少2周。
（五）禁用和慎用的情况
下列情形禁用或慎用β阻滞剂：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓（＜60次/min）或二度二型以上房室传导阻滞、慢性心衰合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂，血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药等。
对其他的绝大多数心血管病患者β阻滞剂治疗利大于弊，合并无支管痉挛的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可从β阻滞剂治疗中获益，糖尿病和下肢间歇性跛行不是绝对禁忌证。
（六）与其他药物相互作用
1.铝盐、消胆胺、考来替泊可除低其吸收；
2.酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥和吸烟均可诱导肝生物转化酶，从而降低脂溶性β阻滞剂的血浆浓度和半衰期；
3.西米替丁和肼苯达嗪可提高普萘洛尔和美托洛尔的生物利用度；
4.维拉帕米、地尔硫卓和各种抗心律失常药物可抑制窦房结功能和房室传导，此时使用β阻滞剂应谨慎；
5.吲哚美辛和其他非甾体抗炎药可拮抗β阻滞剂的降压作用，也经常见到β阻滞剂和其他降压药间的累加效应。
三、β阻滞剂在心力衰竭应用要点
1.所有的慢性收缩性心力衰竭，NYHAⅡ～Ⅲ级或Ⅰ级伴LVEF＜40%患者均需终身应用β阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级患者在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。
2.有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除，处于体重稳定的“干重”状态方可应用。此时可先用ACEI，也可先用β阻滞剂，重要的是应尽早使两者合用，以改善患者预后。
3.推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛。以极小剂量起始：美托洛尔缓释片12.5mg/d或平片6.25mg每日2～3次,比索洛尔1.25mg/d,卡维地洛3.mg每日2次。逐渐增加剂量,每2～4周剂量加倍。
4.患者对β阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率，应在55～60次/min，不宜低于55次/min。
5.β阻滞剂可用于舒张性心衰，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、心肌梗死、有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者。
6.注意事项：
（1）有支气管痉挛性疾病、心动过缓（基本心率低于60次/min），二度或以上房室传导阻滞，属禁忌证，不能应用；
（2）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用；
（3）应用过程中需要密切监测有无低血压、液体潴留或心力衰竭恶化、心动过缓或房室传导阻滞等，并酌情调整剂量。
四、β阻滞剂在高血压的应用要点
1.β阻滞剂是初始和长期应用的降压药物之一，可单用或与其他降压药合用。
2.无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用β阻滞剂；合并下列情况的高血压患者应优先使用β阻滞剂：快速心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）、冠心病（如心绞痛、心肌梗死后）、慢性心力衰竭，以及交感神经活性增高如伴焦虑紧张等精神压力增加、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者。
3.推荐应用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高，或兼有α受体阻滞扩血管作用的β阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对代谢影响小，不良反应少，可较安全用于伴糖尿病、COPD以及外周血管疾病的高血压患者。
4.β阻滞剂和长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用是目前推荐的降压药物联合方案之一；β阻滞剂和ACEI（或ARB）联合适用于高血压合并冠心病患者。
五、β阻滞剂在冠心病的应用
1.所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用β阻滞剂；伴陈旧性心肌梗死、心力衰竭或高血压者应优先使用。首先β1受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量1/4）开始，逐渐递增，使静息心率降至55～60次/min。
2.β阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片25～75mg每日2次，或缓释片50～mg每日1次；比索洛尔5～10mg每日1次；阿替洛尔12.5～50mg每日2次;普萘洛尔20～80mg每日2～3次。
3.ST段抬高的心肌梗死急性期口服β阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用β阻滞剂适用于紧急或严重的状况,如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压,其它处理未能缓解且无禁忌证的患者。
4.ST段抬高的MI急性期β阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注(5～10min)，必要时30min后可重复1次．亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。末次静脉给药后应以口服制剂维持。
5.非ST段抬高的ACS应用β阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。
6.所有的冠心病患者均应长期应用β阻滞剂作为二级预防。ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期应禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用β阻滞剂，以改善预后。
7.注意事项：应用β阻滞剂前必须评估有无下列禁忌证：①有HF临床表现（如Killip≥Ⅱ级）。②伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良。③伴心原性休克较高风险（包括年龄＞70岁、基础收缩压＜mmHg、心率＞次/min），以及二、三度房室传导阻滞。有禁忌证的患者不得应用β阻滞剂尤其不得静脉应用β阻滞剂。
六、β阻滞剂在心律失常应用要点
1.窦性心动过速：因此种心律失常而有临床症状，尤其伴焦虑、MI后、HF、甲状腺功能亢进和β受体功能亢进状态。
2.室上性快速心律失常：如房早、局灶性房性心动过速、房室结折返性心动过速、阵发性室上性心动过速、局灶性交界性心动过速或非阵发性交界心动过速。
3.心房扑动：不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率。
4.心房颤动：（1）控制心房颤动急性期心室率很有效，艾司洛尔和美托洛尔可静脉应用，起效快。（2）口服可长期控制心房颤动心室率。（3）可促使心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律。
5.室性心律失常：与交感神经兴奋相关的室性心律失常，与AMI围手术期及HF相关的心律失常，室性早搏，持续性室性心动过速，预防各种原因所致严重的心律失常和心脏性死亡，长QT综合征（尤其是Ⅰ型和Ⅱ型），以及儿茶酚胺相关多形性室性心动过速。
6.起搏器或ICD置入后。
七、β阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用
（一）扩张型心肌病：此病早期及中晚期均应使用β阻滞剂。
（二）肥厚型心肌病：诊断明确的肥厚型心肌病包括早期和轻症患者均适用β阻滞剂。梗阻性肥厚型心肌病使用较大剂量β阻滞剂可改善症状（如美托洛尔平片25～50mg每日2～3次.美托洛尔缓释片25～mg每日1次，普萘洛尔30～mg/d分2～3次）。.
（三）二尖瓣脱垂：无症状者不推荐任何药物治疗。有症状的患者可给β阻滞剂。
（四）心肌桥：无症状者无需治疗。伴有心绞痛和/或室性心律失常临床表现的患者可应用β阻滞剂，小剂量开始，逐渐加量，使心率达到55～60次/min。
（五）妊娠：
1.妊娠合并高血压：β阻滞剂适用于妊娠中度以上高血压如舒张压持续在mmHg以上患者，将舒张压控制在90～mmHg，勿过度降压，以免加重子宫—胎盘灌注不足，危及胎儿生命。发生子痫或出现蛋白尿、水肿等症状时，尤应积极降压治疗。可使用拉贝洛尔口服或静注，也可用口服阿替洛尔12.5～mg/d分2次,美托洛尔平片12.5mg～50mg每日2次,或美托洛尔缓释片50～mg每日1次。
2.妊娠合并心力衰竭，适用β阻滞剂。
3.妊娠期应用β阻滞剂的安全性：β阻滞剂在妊娠后期应用是安全的，为确保安全。对于有适应证的患者，β阻滞剂宜在妊娠12周以后应用。
（六）甲状腺功能亢进症：一般选择普萘洛尔。
（七）非心脏手术的围手术期：
（1）接受手术的患者如因心绞痛、症状性心律失常、高血压等而正在使用β阻滞剂的，应继续使用。
（2）下列情况拟接受血管手术时推荐使用β阻滞剂，术前检查为缺血性心脏病的高危患者、确诊为冠心病者、具有1个以上临床危险因素的心脏病高危患者。
[本资料由朱明恕主任医师参照《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》（）编写]
（本共识刊登于《中华心血管病杂志》年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）
年4月10日
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本文编辑：佚名
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