溶栓治疗快速、简便，在不具备ＰＣＩ医院或因各种原因使ＦＭＣ至ＰＣＩ时间明显延迟时，对有适应证的ＳＴＥＭＩ患者，静脉内溶栓仍是好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓。
表1STEMI患者静脉溶栓治疗的推荐意见
推荐意见
建议分类
证据级别
对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，建议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗
IIa
A
发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于min，建议无禁忌证者宜溶栓治疗
I
A
发病12~24ｈ仍有进行性缺血性胸痛和至少２个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，建议溶栓治疗是合理的
IIa
C
拟行直接PCI前不推荐溶栓治疗
III
A
ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不建议溶栓治疗
III
B
STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不建议溶栓治疗
III
C
表2STEMI患者溶栓治疗的禁忌证
绝对禁忌证
相对禁忌证
既往脑出血史
已知脑血管结构异常（如动静脉畸形）
颅内恶性肿瘤
3个月内缺血性卒中（不包括4～5ｈ内急性缺血性卒中）可疑主动脉夹层
活动性出血或出血性倾（不包括月经来潮）
3个月内严重头、面部创伤
2个月内颅内或脊柱手术
严重未控制的高血压（收缩压＞mmHg和／或舒张压＞mmHg），对紧急治疗无反应
年龄≥75岁
3个月前有缺血性卒中
创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏
3周内接受过大手术
4周内有内脏出血
近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺
妊娠
不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变
活动性消化性溃疡
正在使用抗凝药物（INR越高，出血风险越大）
表3常用溶栓药物的种类与用法*
溶栓剂
用法
替奈普酶
单次给药30~50mg，5~10s弹丸式静脉注射
瑞替普酶
万U(18ｍｇ）缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药
溶栓前先给普通肝素60U/kg（最大量U）静脉注射，溶栓结束后以12U/(kg*h)的速度静脉滴注维持至少48h，监测APTT，控制在对照值的1.5~2倍；其后，可改为低分子肝素皮下注射，1次／12ｈ，连用3~5ｄ
阿替普酶
对于症状发生6h以内的患者，采取90min加速给药法：先静脉推注15mg，继而30min内静脉滴注0.75mg/kg（最大剂量不超过50mg），其后60min内再给予0.5mg/kg（最大剂量不超过35mg）静脉滴注对于症状发生6~12h内的患者，采取3h给药法：先静脉推注10mg，余量每20min静脉滴注10mg，至3h滴完，最大剂量为mg。体质量在65kg以下的患者，给药总剂量不超过1.5mg/kg。抗凝治疗参照瑞替普酶方案
尿激酶
万U溶于ml生理盐水，30min内静脉滴注
重组人尿激酶原
20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完
表4溶栓疗效的评估
血管再通的间接判定指标
60~90min内心电图抬高的ST段至少回落50%
cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14h内
2h内胸痛症状明显缓解
2~3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压
表5溶栓后PCI
溶栓后PCI
建议分类
证据级别
建议所有患者溶栓后应尽早（24h内）送至PCI中心
I
A
建议溶栓成功3～24ｈ内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建
I
A
溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建
I
A
建议对溶栓治疗失败患者行急诊补救性PCI
I
A
溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳定、以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，建议行急诊PCI
I
A
*注：介入专家看好溶栓药物应用前景
——摘自《乔树宾：STEMI早期再灌注治疗的优化及溶栓策略分析》
事实上，目前我国溶栓治疗超过80％患者仍选用非纤维蛋白特异性的第一代溶栓药尿激酶和链激酶，其溶栓特异性和敏感性差，出血并发症较多。铭复乐（替奈普酶，rhTNK-tPA）是第三代溶栓剂，选择纤维蛋白特异性高，可单次静脉推注使用，是目前唯一单剂量静脉推注的溶栓药。由我医院、李一石教授主持开展的多中心对照二期临床试验表明，铭复乐90min冠状动脉造影通畅率明显高于rt-PA（阿替普酶），特异性强于目前其他一线溶栓药，对纤溶酶原活化物抑制剂的拮抗能力增强了80倍，无论是90min开通率还是TIMI3级血流率均比较理想（表1），而终点事件及出血安全性和阿替普酶无明显差异，其结果于年发表在ChineseJournalofNewDrugs。现已初步证明，铭复乐能够有效促进溶栓治疗的快速进行，适合急诊使用，是院前溶栓治疗的首选纤溶剂。
表6不同溶栓药物特征的比较
项目
特异性纤溶酶原激活剂
非特异性纤溶酶原激活剂
铭复乐
瑞替普酶
阿替普酶
尿激酶原
尿激酶
给药剂量
16mg
18+18mg
mg
50mg
万U
给药方式
单次静推
两次静推
静推+静滴
20mg3min内静脉推注+30mg30min内静脉滴注
静脉滴注
给药时间
5-10s
每次＞2min,30min后二次推注
90或min
30min
30min
半衰期
20-24min
18min
4-5min
7-10min
11-16min
全身纤维蛋白原消耗
极小
中度
轻度
极少
明显
90min开通率（%）
83
80
73-84
78.5
53
TIMI3级血流率（%）
66
60
54
60.8
28
《ACS急诊快速诊疗指南》鍗℃硦涓夐唶涔宠啅涓鍖婚櫌涓撳
本文编辑：佚名
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