病例讨论
4月1日
讨论简介讨论主题
一例漏诊肾上腺外嗜铬细胞瘤的麻醉处理
参与群组中国麻醉～围术期病例讨论群
中国麻醉～临床麻醉病例讨论群
中国麻醉～急、危重症病例讨论群
中国麻醉～肿瘤麻醉病例讨论群
中国麻醉
医师简介王泽华医师，毕业于武汉大学医学院，硕士，副教授，硕士研究生导师，长治医学院麻醉系疼痛教研室主任，长医院麻醉科副主任，山西省医师协会青年医师分会常委，山西省医学会麻醉学专业委员会青年委员，山西省医师协会麻醉分会委员。发表论文20余篇，参编专业著作5部，十二五规划教材1部。主持山西省高校科技开发项目2项，参与山西省自然基金项目1项，曾获中国人民解放军科技进步三等奖1项，长治市科技进步奖5项。
病史简介患者，女性，30岁，身高cm,体重45kg。无明显诱因出现肉眼血尿伴血凝块5天，尿频，每日约10余次，无尿痛、尿急、腰腹痛。B超示：膀胱混合型肿物，盆腔右侧实性肿物伴周围淋巴结肿大；膀胱镜检示：膀胱三角区间多个呈圆球形肿物；CT报告：1.膀胱后壁不规则肿物（膀胱癌可能性大）；2.盆腔内右侧宫底右前方软组织块影，考虑（1）附件包块，（2）转移性病灶？以膀胱肿瘤性质待诊收住泌尿科。4年前在我院接受过左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。
患者4年前行左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后再无高血压及代谢紊乱病史，触诊右侧盆腔包块时也无任何不适症状。术前体检：营养状况良好，T36.2。C，HR70bpm，R20bpm，BP/75mmHg，无头痛、心悸、大汗和排尿晕厥史。ECG：窦性心律，正常心电图。化验检查：血钾3.36mmol/L,尿中红细胞2+，潜血2+，余大致正常。术前诊断：膀胱肿瘤、右侧卵巢肿瘤，拟在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。
入室后行常规无创监测BP、ECG和SpO2。ECG正常，HR80bpm，BP／78mmHg，Sp％。开放外周静脉，输注乳酸钠林格氏液。8：50am以左侧卧位L1-2间隙行硬膜外穿刺置管，硬膜外麻醉阻滞效果满意，9：15am开始手术，生命体征平稳，9：30am分离右侧髂血管处的肿瘤时，血压骤升至/mmHg，同时ECG显示窦性心动过速，并出现频发室性早搏，心率-bpm，患者主诉心慌、剧烈头痛，立即静注艾司洛尔30mg，酚妥拉明2+2mg,血压降为/85mmHg,心率-bpm，10:10am分离肿瘤时，血压再次骤升至／mmHg，HR增至bpm，考虑嗜铬细胞瘤，暂停手术。10:30am行右侧桡动脉穿刺，建立有创动脉监测，全麻诱导：咪达唑仑3mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚mg、维库溴铵6mg，气管插管顺利，七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼维持，间断静注维库溴铵，行右颈内静脉穿刺置管，加快输液，泵注硝普钠0.2-0.8μg.kg-1.min-1，视情况间断静脉推注酚妥拉明1～2mg／次或艾司洛尔10mg／次,BP维持在-/55-65mmHg，CVP保持在6-10CmH2O。12:00肿瘤切除时，BP降至89/48mmHg，HR93bpm，CVP3-5CmH2O，静脉注射去甲肾上腺素20μg后持续泵注去甲肾上腺素0.5-2μg.kg-1.min-1，BP维持在-/55-65mmHg。手术历时6.5小时。实施手术：髂窝嗜铬细胞瘤切除、膀胱部分切除+右侧输尿管膀胱吻合术。术中在肿瘤切除前输入乳酸钠林格氏液0ml,生理盐水0ml，贺斯0ml，浓缩红细胞2U；切除肿瘤后输乳酸钠林格氏液0ml,生理盐水ml，贺斯ml，浓缩红细胞2U；共计失血0ml,尿量0ml，术毕患者清醒拔管送ICU,离室时 BP/50mmHg,HRbpm,术后持续静脉泵注去甲肾上腺素3天。随访无麻醉及手术并发症，术后10天痊愈出院。病理诊断：右侧髂血管下及膀胱恶性嗜铬细胞瘤。
问题：
1.本例这种情况下，已开腹，手术应停还是继续？
2.麻醉处理是否得当？3.是否有更好的处理方法？
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本文编辑：佚名
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