病例提供者：池子池子大池子
病例整理：于学来蒋飞卜叶波
病史摘要?基本情况：
患者男，52岁，农民。因“食管恶性肿瘤放化疗后一月余”入院。
1、病史：患者4月前无明显诱因下出现进食干饭后梗噎感，偶伴胸骨后疼痛，无胸闷气促、胸痛心悸、恶心呕吐、腹痛腹胀、反酸嗳气、咳嗽咳痰、畏寒寒战等症状。于外院就诊胸部CT（.01）示：食管中上段肿瘤。为寻求进一步诊治，于我院就诊。
2、辅助检查：胃镜（.01）：距门齿23-30cm处食管全周溃疡。活检病理：食管坏死组织内见退变及重度异行增生的细胞，考虑食管鳞状细胞癌。左锁骨上近气管旁结节针吸：转移或浸润低分化癌伴坏死。
3、诊疗经过：三个月前先行放疗。两个月前同步行新辅助化疗。目前复查胸部CT：食管中上段不规则增厚，较前缩小。
诊断：食管恶性肿瘤放化疗后。现拟行全腔镜三切口食管癌根治术。
?麻醉计划：
1、患者男，食管癌放化疗后拟行全腔镜三切口食管癌根治术（经右胸）。身高cm，体重44kg。RR18次/分、HR91次/分、BP/85mmHg。
2、查体：颈部活动可，Mallampati分级Ⅰ级。心肺听诊无殊，ASAⅡ级。
3、辅助检查：CT同上。支气管镜：气管下段膜部呈外压性隆起，表面粘膜光整。心电图:窦性心律，电轴右偏。心超、肺功能、实验室检查均在正常范围。拟行全麻+硬膜外麻醉。
?麻醉、手术过程：
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讨论1.早期呼气末二氧化碳升高应该考虑哪些原因？当时应如何处理？选择双腔管是否可以避免气道失控？为什么在食道手术中会较少选择双腔气管导管？
2.气管撕裂的主要危险是什么？气道损伤手术和麻醉方式有哪些？术中处理有哪些地方可进一步优化？
战友精彩分析龚昌盛：
1.术前病例未描述气管受压程度，CT扫描看气管是否有狭窄。用了3个月的化疗药，气管可能硬化，增加术中插管出血风险，可选用小一号或半号管子减少管子对气管的损伤，双腔管更粗，损伤机率更大，所以选择单腔和使用封堵器是合理的。
2.翻身进行体位摆放好后，常规听诊肺部情况，必要时用纤支镜确保管子在正确的位置。
3.术中持续增高的气道峰压，应首先暂停手术，排除气管被痰液堵住，立即吸痰或改手控测试气道压力，采取相应措施；避免麻醉减浅，致气管/支气管痉挛，加深麻醉或气管喷入沙丁胺醇喷雾剂；必要时用纤支镜检查气管位置是否移位或气道损伤，及时处理，避免缺氧时间过长。
4.单肺通气可进行肺保护通气策略，潮气量使用6ml/kg，加PEEP5cmH2O，应尽量控制平台压与PEEP的差值小于14，减少术后肺部的损伤和相关并发症。
buyebo：
该患者为食管癌辅助放化疗后行全腔镜三切口食管癌根治术，术前支气管镜提示：气管下段膜部呈外压性隆起。由于肿瘤浸润及压迫和辅助放化疗导致患者气管结构破坏，术前应该要考虑术中可能存在气管破裂的情况发生。所以，术前更应该充分的评估气道，制定详细的麻醉计划，选择合适的气管导管，个人觉得这位患者考虑插入双腔管，能更好的管理气道。术中由于腔镜压力及操作原因导致气道峰压增高使病变的气管破裂，随之出现患者氧供下降，PETCO2增高，排除麻醉原因由手术医生探查后发现气管膜部存在破口，这一过程处理过长，患者由于二氧化碳潴留，导致PETCO2升高达到mmHg，而Bis值为5显然我们只是一味的加深麻醉而未考虑其它原因导致二氧化碳潴留，患者已经是一个二氧化碳麻醉了，后期在处理气管破口的同时也要
本文编辑：佚名
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