一种需要与时间赛跑的
危急重症
——爆发性心肌炎
年9月5日11点19分，一阵急促的电话铃声响起，医院儿科一名“发热2天，胸闷、腹疼1天”的8岁患儿，当地心脏彩超提示有心包积液，病情较重，电话沟通后需转入我院。我院接到急救电话后火速前往将患儿接入我院心内科。来院时患儿的神志尚清，但面色苍黄，精神反应稍差，心音钝，心率次/分，肝肋下1.0cm，末梢循环尚可，血压：/70mmHg，心电图示窦性心动过速，左后分支传导阻滞，STⅡ、v5、v6上抬，心脏彩超示左室后壁及室间隔增厚、心包积液，左室收缩功能大致正常,胸片示心胸比0.64，心肌损伤标志物TNI(发光法)：0.17ng/ml(轻度升高)，NT-ProBNP.84pg/ml。诊断:暴发性心肌炎并急性充血性心力衰竭、心包积液，即给予抗感染、营养心肌、改善心功能等治疗，患儿病情进一步进展，当晚（20点20分）患儿诉剑突下疼痛、恶心呕吐，多汗，尿量减少，口唇稍发绀，心率次/分，肝肋下2.0cm,四肢湿冷，CRT：3s,血压下降至96/66mmHg，床旁心脏彩超示心包积液进一步增多，左室后壁15mm、右室前壁17mm，心室壁及室间隔明显增厚，室间隔厚12.7mm，左室后壁厚14.4mm，EF值下降至51%，出现大量胸水、腹水，鉴于患儿病情进行性加重，并有心源性休克早期症状，急转我院重症监护室（PICU）抢救治疗，经重症监护专家和心血管专家及医护人员奋力抢救和精心护理，终于将患儿从死亡线上拉了回来，患儿病情很快得到控制，目前患儿病情稳定，心脏彩超示心功能大致正常，EF69%，心包积液明显减少，左室后壁7.0mm、右室前壁5.5mm，心室壁及室间隔水肿减轻，室间隔厚6.6mm，左室后壁厚6.7mm，室壁运动基本协调。心电图示TⅡ、Ⅲ、avF低平，心肌损伤标志物TNI、CK-MB均正常，NT-ProBNP.57pg/ml。科普链接
暴发性心肌炎是一种伴急性心力衰竭、心源性休克或严重心律失常的疑似心肌炎的临床综合征。最常见的临床表现是：迅速进展为严重心衰（HF）症状(如呼吸困难、周围水肿、胸部不适和日益加重的疲劳)导致血流动力学损害和心源性休克，危及生命的心律失常和心脏性猝死。暴发性心肌炎的病情进展之迅速及凶险程度有时超乎人们的想象，死亡率在50%左右甚至更高。该患儿从发病到入院不到24小时，入院后数小时内即发展到严重HF和心源性休克，如再晚一些或未能及时诊断，待出现DIC或昏迷，后果将不堪设想，纵有再好的抢救手段，恐怕也无力回天。专家指导
暴发性心肌炎病情如此凶险、死亡率如此之高，如何有效控制病情、降低死亡率，是每个医生，尤其是基层医生都应重视的问题，为此，给出以下几点建议：首先要早诊断、早治疗。如何能做到这一点，一是对该病要有高度的警惕性和对该病的充分认识，要有一双明察秋毫的慧眼，就拿该病例来说，当地医生电话告知患儿有胸闷、腹疼，心脏彩超提示有心包积液，胸片有心影增大，当即就警惕该患儿是不是暴发性心肌炎，建议尽快转诊来院，同时也说明当地医生对该病的高度警惕性，才会电话联系会诊，为该患儿的成功救治提供了关键的前提。一是要对暴发性心肌炎的临床表现要有充分认识，不仅对有心脏表现，如胸闷、胸痛、心悸等，要考虑到暴发性心肌炎；对心外表现，如腹疼、恶心呕吐、晕厥、抽搐、皮疹等，也要考虑到暴发性心肌炎。有相当一部分暴发性心肌炎是以消化道症状为主诉而收到消化科，有的出现晕厥、抽搐而考虑为神经系统疾病，有的甚至出现休克、DIC而出现皮疹、出血点，还在纠结是不是过敏性休克，从而失去了最佳救治时机。一旦怀疑暴发性心肌炎，心电图、胸片、心脏彩超、心肌损伤标志物是一定要查的，医院都能做到，一旦发现异常，如无救治条件，应立即就近转医院。不过在临床工作中，对心肌损伤标志物的判读则需要专业知识和综合分析判断能力，其数值高低的判断每个医师都会，包括患者，但单从一次心肌损伤标志物数值异常与否来诊断是否是心肌炎，其准确性不高。由于我国用于心肌损伤标志物检测的方法很多，不同的检测方法对检测的结果影响较大，并且尚没有统一的儿童检测值标准，同时各个标志物在早期是变化的，有个演变过程，且存在诊断窗口期，所以要做到准确判断确实很困难。该患儿心肌损伤如此严重，但心肌损伤标志物检测只有入院时TNI轻度升高，其余都正常，且多次复查各项均正常；心电图及其动态变化能很好反应心肌受损的情况，遗憾的是很多人不会准确看懂心电图，包括有些医生，这也无可厚非，因看懂心电图需要很强的专业知识和专业训练，要求每个医生都能看懂心电图也不现实，一定要请相关专业医生会诊；心脏彩超的检查，医院的超声医师诊疗水平参差不齐，有时对心脏受累的的早期问题不能及时作出诊断。所以，对暴发性心肌炎的早诊断、早治疗，说起来容易，要做到谈何容易。但每个儿科医生对暴发性心肌炎都要有高度的警惕性和敏感性，一旦怀疑，及时会诊转诊。一定要有具备危急重症病人的救治条件，要有重症监护室（PICU），要有危急重症病人的救治队伍和小儿心血管的专业团队，要有机械辅助循环技术，最好是区域性儿童危急重症病人救治中心。辅助装置的应用能使各种难治性休克得到暂时缓解，为挽救患儿的的生命争取时间，这是暴发性心肌炎成功救治的重要且关键条件。不是每个医生和病人都那么幸运，一旦药物不能逆转病情，就要尽快上机械辅助循环装置，这时再想转诊已经有点晚了，千万不要形成治也治不了，转也转不走的被动局面。但也不要因该病的死亡率高，一定医院去救治，长途奔袭，途中的转运风险可想而知。这时时间就是生命，要就近转医院。医院医院是河南省成医院，为河南省区域性儿童危急重症病人救治中心，心内科为市优秀重点特色专科，河南省优质护理服务示范病区、国家级儿童晕厥中心（晕厥规范管理示范基地）、中华医学会儿科分会小儿心血管专业委员会、中华医学会儿科分会心血管组心肌炎协作组、川崎病协作组、功能性心脏病协作组、先天性心脏病随访协作组、中国医师协会心血管医师分会儿童专业委员会、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会、中国医师协会儿童重症分会心血管专业委员会、中国临床心电学学会小儿心电专业委员会等国家级学术组织成员，河南省小儿心血管专业组副主委单位。共有床位42张，医师12人，其中主任医师3人，副主任医师2人，主治医师4人，共有研究生7人，其中有硕士学位5人。拥有心脏介入导管室及心功能实验室，心脑重大疾病开封市重点实验室等科学研究平台。参与制定：儿童血管迷走性晕厥及体位性心动过速综合征治疗专家共识、儿童晕厥诊断指南（年修订版）、中国儿童直立倾斜试验专家共识（草案）、年中华医学会儿科分会心血管学组儿童青少年晕厥诊断与治疗指南、川崎病冠状动脉病变临床处理建议修订版（讨论稿）、儿童心肌炎诊断建议（年版）、小儿暴发性心肌炎诊断与治疗专家共识（讨论稿）等。在小儿暴发性心肌炎诊治方面有丰富的临床经验和有力的技术支撑，小儿暴发性心肌炎的死亡率显著低于我国平均水平，这得益于我院合理的会诊转诊流程，一旦怀疑，立即会诊转诊，急救车24小时全天候待命，一有情况，立即出诊，直接接送到心内科或PICU病房，为患儿的成功救治争取了时间。文：
熊振宇（内三病区）
图：
宋歌（宣传科）
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张曦
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本文编辑：佚名
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