识别STEMI的心电图对于心内科医生是一项基本功。除了最典型的ST段抬高外，还有不少心电图表现也提示存在高危心肌缺血，遗憾的是这部分患者有时无法得到正确识别，预后比典型STEMI更差。这里就来盘点一下危险性类似于典型STEMI的心电图。
作者：费金韬医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。前降支近端闭塞——DeWinter综合征
随着认知度增加，发现至今10余年来DeWinter综合征的报道逐渐增多，尽管在全部前降支近端闭塞的患者中只有约2%表现为DeWinter综合征。DeWinter综合征的心电图表现为V1-V6导联J点压低1-3mm、ST段上斜型压低，随后出现高尖对称的T波，经常会伴随1-2mm的aVR导联ST段抬高。与高钾血症的T波高尖可以出现在各个导联不同，DeWinter综合征高尖的T波仅出现在胸前导联，且QRS波基本不宽。一般情况下DeWinter综合征的心电图没有明显动态变化（误诊的重要原因之一），但也发现有些患者可以从DeWinter综合征转化为典型STEMI或反之。图1几例典型的DeWinter综合征心电图
前降支近端严重病变——Wellens综合征
与DeWinter综合征类似，Wellens综合征也与前降支近端病变有关。Wellens综合征的心电图可以表现为V2-V3的T波深倒置（1型Wellens），大约占3/4；或V2-V3的T波先正后负双向（2型Wellens），大约占1/4。有时特异性T波异常可以从V2-V3扩展到整个胸前导联。上面所说的特征性T波改变往往出现在胸痛缓解后，在胸痛当时可以出现T波直立，类似正常心电图的“假性正常化”或直接出现ST段抬高。如果未经介入处理，Wellens综合征患者在短期内发生前壁心肌梗死的风险非常高。图21型Wellens综合征
图32型Wellens综合征
即将出现STEMI——超急性期T波
在心肌缺血开始几十分钟内，心电图可以表现为宽、高、非对称性的T波，之后很快出现ST段抬高，变为典型的STEMI。值得注意的是，超急性期T波需要与高钾血症、早复极图形等进行鉴别。另外，超急性期T波经常会被误认为正常心电图，这时结合临床并动态观察心电图变化尤为重要。图4超急性期T波改变单纯后壁STEMI
对于单纯后壁STEMI来说，普通12导联心电图上可能没有典型ST段抬高，但可以出现V1-V3导联的ST段镜像性压低与R波升高。在年ESC的STEMI指南中认为V1-V3导联ST压低≥0.5mm、后壁V7-V9导联ST段抬高≥0.5mm（40岁以下男性1mm）提示后壁STEMI。此外，V1-V3的ST段下移形态（水平或下斜型）、V2的R/S＞1也有助于判断。
图5典型后壁STEMI的心电图束支阻滞或起搏时的STEMI
束支阻滞本身就会使心电图产生ST段异常，在这种情况下识别STEMI确实存在挑战，尤其是LBBB。如果推测患者束支阻滞为新发的，毫无疑问应该按照STEMI处理；但如果患者长期存在束支阻滞，需要