吕丽娟
医院检验科
前言
穿刺液常规检验是临床检验中一项很重要的项目，一般与穿刺液生化、穿刺液细菌培养同时送检。
常规检验包括的项目有标本性状颜色鉴别，细胞总数计数，白细胞计数及其分类百分比，粘蛋白定性试验。
检验人员应熟练掌握此检验技术，以利于临床鉴别诊断。
案例经过
患者，男，87岁，因胸闷气短呼吸困难入住我院呼吸内科，抽取胸腔积液送检。此病患穿刺液外观呈红色浑浊状。
充池计数细胞总数满视野，用冰醋酸破坏红细胞后充池计数白细胞数目并分类计数百分比，视野下出现大量如下图所示细胞。
乍眼一看，笔者几乎毫不犹豫地印象为白细胞满视野。查询生化检验报告如下图。
胸腹水生化检测乳酸脱氢酶指标异常升高，高于正常上限的2倍，男性肿瘤标志物检测结果如下图所示。
CEA及CA25同时升高，结合乳酸脱氢酶的异常升高，高度怀疑恶性肿瘤。
回过头来仔细看镜下的“白细胞”，才发现此类细胞非常异常。与正常的白细胞相比，体积非常大，且成团成簇分布。综合各项检测项目结果，决定瑞氏染色进行鉴别。
瑞氏染色发现大量如上图所示的细胞体积异常大，胞核大，核仁异常大，胞浆异常的成团成簇状细胞。而镜下白细胞计数特别少，分类以单个核细胞为主。
这些异常细胞让医院周道银老师对肿瘤细胞的描述，细胞体积大、胞核大、核仁大；细胞千奇百怪、千姿百态、千变万化，呈典型的“三大三千”表现。
由于专业知识缺乏，请教了几位专业知识过硬的老师，都怀疑肿瘤细胞。最终报告分类不明细胞，建议送检病理科。过了几天笔者联系病理科报告如下图。
得知病理科的病理报告，笔者联系医生得知，患者做完各项检查最终确诊为恶性肿瘤，原发灶待查。
案例分析
回想这次将穿刺液中的大量异常细胞误认作白细胞满视野，首先让笔者意识到，自身的专业知识水平还需提高，对细胞形态学掌握不够充分。其次，未染色标本显微镜下计数时，本就容易产生误差，应当慎之又慎地计数分类。
当出现成团成簇似有融合，或者体积异常大，细胞形态不规则的细胞时，应进行相应的染色对其鉴别辨认。在对检查结果持不确定状态时，应查看患者其他检查项目，并再次检验计数，也可以请教专业技术水平较高的老师进行指导。
总结
通过本次案例，颠覆了笔者以前总认为穿刺液常规检查比较简单的认知。
首先看颜色性状，对于脓性，血性，乳糜状标本要引起高度重视。这次案例也让笔者深切体会到细胞形态学的重要性，学无止境，还需提高专业知识水平啊！
同时笔者觉得不管自动化仪器怎么日益发展，专业严谨的检验人员是不可能被自动化仪器替代的！
最后，笔者要诚挚感谢为这次案例做出贡献的检验同仁余水花老师，王泰康老师，提供病理报告的刘婷老师。感谢你们对笔者的指导与帮助！由于笔者细胞形态学专业知识有限，描述不准或描述不够详细请各位老师多多指教！
参考文献:
[]马正中等主编.诊断细胞病理学[M].郑州:河南科学技术出版社，:28-23.
[2]许文荣，王建中.临床血液学与检验[M].第4版,北京：人民卫生出版社,：36-60.
彭灿辉
医院检验科
来自湖南某地区的曾先生是一名专业的家禽养殖户。5天前，曾先生无明显诱因出现发热，最高温度39.4℃，伴头痛、恶心。
曾先生自认为是普通感冒引起，于当地诊所就诊，予以输液治疗，经治疗后体温稍下降，但仍有反复发热。
2天前曾先生逐渐出现呕吐、腹泻、尿少等情况。为求进一步诊治遂来我院就诊。
经我院医生详细问诊及检查，最终他被诊断为患上了一种肾综合征出血热的传染病，这种病可能跟曾先生直接或间接接触了老鼠或老鼠的排泄物有关。
那么，什么叫肾综合征出血热？其病因又是什么？让我们一起来了解一下吧。
肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS)，又名流行性出血热(epidemichemorrhagicfever，EHF)，是由汉坦病毒(Hantavirus，HV)引起的自然疫源性传染病，鼠类是HV主要宿主动物和传染源。
汉坦病毒(HV)基本信息.生物学特性
HV属布尼亚病毒科(Bunyaviridae)汉坦病毒属。为负性单链RNA病毒，形态呈圆或卵圆形，有双层包膜。HV对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感。不耐热和酸，56℃30min和00℃min可灭活，pH5.0以下易灭活，对紫外线照射及一般消毒剂敏感。
2.HV传播路径
HV具有多宿主性，在我国主要（原始）宿主鼠种为野栖的黑线姬鼠和以家栖为主的褐家鼠。可能的传播途径有3类5种，即：动物源性传播（包括通过伤口、呼吸道和消化道）、螨媒传播和垂直传播，其中动物源性传播是主要的传播途径。
3.人群易感性
成人普遍易感，男性青壮年发病人数最多，未成年人感染少见。感染后仅有部分人发病，大部分人呈隐性感染状态。感染后产生的抗体可持续多年，二次感染发病罕见。
4.流行情况
肾综合征出血热(HFRS)主要流行于欧亚大陆，据报道，全球每年约例发生，死亡率为2%–0%。在所有国家中，中国是受影响最严重的国家，据统计，-年期间，中国共发现例病例，其中，例死亡，死亡率为2.89％，除青海未见HFRS报道之外，其余各省均有疫区存在。
2HFRS临床与实验室表现.临床表现
本病的潜伏期一般为7～4天，感染HV后基本病理变化是全身小血管和毛细血管损伤，加之本病毒的泛嗜性，还可直接侵犯肾、肝、脾、肺、大脑等全身多个组织器官，可导致全身多脏器损害。
早期症状和体征为发热、皮肤充血、出血、腰痛、头痛及消化道症状，典型病例具有“三痛”症、“三红”征：头痛，眼眶痛，腰痛(三痛)；面、颈、上胸部充血潮红(三红)。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。病情严重时，前三期可有重叠，病情不典型或较轻时，五期过程并不明显或缺如一两个阶段。
2.实验室检查2.血常规检查
白细胞早期可正常或降低，发病3～4日后明显增多，少数甚至可达50×09/L以上，推片染色可见异型淋巴细胞，Ⅰ型（浆细胞型）、Ⅱ型（单核细胞型，见图）、Ⅲ型（幼稚型）均可见，也可以单独以某一型为主。一般典型病例的血小板明显减少，红细胞和血红蛋白在发热期开始上升，至少尿期下降。
图肾综合征出血热患者发热期血涂片
（可见胞质丰富的Ⅱ型异性淋巴，其胞质透明感较强，边缘处着色较深呈裙边状。）
2.2尿常规检查
最具特征性的是尿蛋白阳性，是肾损害的早期表现，但是轻型患者尿蛋白可能为阴性。
2.3粪便常规+隐血
最具意义的结果为粪便潜血试验阳性。
2.4普通生化检查
肾功能：肾脏是HV感染最常见的靶器官，一般表现为急性肾损伤，检查可见血清尿素（Urea）和肌酐（Crea）进行性上升，肌酐持续增高并且严重的患者通常需要透析或连续血液净化。
肝功能：血清谷氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）可增高。
其他生化检查：部分患者肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、肌红蛋白（Mb）等检查可能显著高于正常参考值范围，此外，部分患者总淀粉酶、胰淀粉酶可轻度升高，这些可能与相应器官和组织受到病毒侵犯有关。
2.5凝血功能检查
凝血酶时间（TT）、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）可延长，纤维蛋白原（FIB）降低，D-二聚体(D-Dimer)升高，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性。
2.6免疫学检查
血清特异性IgM抗体阳性，或恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高，患者病情好转后血清特异性IgG抗体可长时间存在。
2.7分子生物学检查
从病人血液白细胞或尿沉渣细胞可检查到HVRNA。
3.其他辅助检查
部分患者B型超声波检查可有双肾肿大、双肾实质弥漫性病变、脾肿大、胆壁水肿、胆囊壁增厚、肝肿大、腹腔积液、盆腔积液等征象，部分患者心电图检查可有窦性心动过缓或窦性心动过速、ST-T异常、不完全右束枝传导阻滞等异常改变。
3HFRS的预防
由于HFRS是可防可控的疾病，所以对付HFRS最重要的措施是预防和控制。主要做到灭鼠防鼠、灭螨防螨、个体防护、食品管理和污染物消毒、流行病学监测等。我们在日常生活中需要注意的几点是：
.保持生活和工作环境清洁。搞好环境卫生，及时清除垃圾，加强粪便管理，粮食、蔬菜垫高，以清除、减少鼠的栖息场所和食物来源。
2.搞好食品卫生、食具消毒、食物保藏工作，防止鼠排泄物污染。
3.当处理可能有老鼠或排泄物污染的物品后要洗手消毒，必要时戴口罩。
4.如住工棚时，工棚应搭成“介”字形，住宿工棚应与厨房、粮仓分开搭盖；架高床铺(距地面不低于0.5m)，铺不靠墙，铺下不放杂物和食品，保持工棚内干燥、无鼠、无螨。
5.田间作业人员应穿鞋，扎袖口、裤脚口，衣服高挂，不坐草地和草堆；注意保护皮肤，如有破损，及时消毒包扎。在打谷场脱粒时，应戴口罩。
4当可疑发生HFRS时，怎么办？
立即就医，医生将通过血清特异性IgM抗体等辅助检查结果，结合临床表现进行诊断和治疗。对于HFRS，早发现，早休息，早治疗是关键。
参考文献：
.JiangHong,DuHong,WangLiMetal.Corrigendum:HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome:PathogenesisandClinicalPicture.[J].FrontCellInfectMicrobiol,,6:78.
3.ZhangYe,LiXin-Hong,JiangHongetal.ExpressionofLproteinofHantaanvirus84FListrainanditsapplicationforrecoveryofminigenomes.[J].APMIS,,6:-96.
3.吴光华.近年中国肾综合征出血热流行病学研究进展[J].中华流行病学杂志,,24(5):43-45.
4.吴光华,姜志宽.流行性出血热与鼠的防控[J].中华卫生杀虫药械,,4(2):80-83.
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