复杂的GT1b型丙肝的克星，择必达（Zepatier）来了！
来源丨医学界消化肝病频道
在临床中，当慢性丙型病毒性肝炎（CHC）合并多种疾病，并且使用多种药物，或者遭遇直接抗病毒药物（DAA）的毒副反应时，治疗将面临极大挑战[1]。今天，我们向大家介绍一例病情复杂的GT1b型CHC病例[2]，他就遇到了上述的难题，但是最终抗丙肝治疗成功。让我们来看一看他的故事吧。
患者是一位67岁的日本男性，我们先来看一下他复杂的病史和用药情况：
图1患者合并疾病和所用药物
其它情况：患者GT1b型CHC病史11年，ALT53IU/L，无肝硬化，HCVRNA7.1logIU/mL，NS5ARASs结果：33%为Y93H（具体见附表1）。估算肾小球滤过率（eGFR）为55.6ml/min/1.73m2，基线血糖mg/dL。
患者未曾使用过干扰素，当地医生给予初治方案选择的是Ledipasvir：90mg/日；sofosbuvir：mg/日。结果，用药2天后出现室性心动过速（VT，见图2），加用β受体阻滞剂治疗VT，停用初始治疗方案。
图2初治方案导致的室性心动过速（VT）
副作用的出现提示该换用其他DAA药物，但是问题来了：对于这样一位高病毒载量，存在NS5ARASs（耐药相关替代），合并肾功能不全、心脏病等多种疾病的老年丙肝患者，应该选用何种抗丙肝治疗药物呢？
多重挑战下，Zepatier破解难题
最终，在初始治疗失败的9个月之后，当地医生选择了Zepatier（Grazoprevir/elbasvir）作为新治疗方案，原因是：
患者为1b型丙肝患者，HCVRNA7.1logIU/mL，超过5.6logIU/mL（=,IU/mL），为高病毒载量[3]，治疗难度大，应该选择能够高效清除HCV的药物。而Zepatier治疗GT1b丙肝患者中，初治肝硬化人群SVR12可达99%，合并其他复杂疾病人群的SVR12也达到95%以上，可谓疗效显著；
美国肝病研究组织CHC治疗指南[4]建议：对于GT1b型CHC者，NS5ARAS（相关靶点有：M28T，Q30E/H/R，L31M，H58D，Y93H/N等）不影响Zepatier的疗效，对于考虑使用Zepatier治疗的任何GT1b感染者，无需进行RAS检测。
某些DAA药物可能加重肾功损伤，但Zepatier可以安全用于CKD患者和血液透析患者；
当CHC患者合并多种疾病，应用多种药物治疗时，应考虑到药物的相互作用，Zepatier具有药物相互作用少的优势，或为此类患者的理想选择。
鉴于Zepatier的以上4大特点，当地医生给予足量使用Zepatier12周。在治疗4周后，HCVRNA转为阴性，获得快速病毒学应答（RVR），在治疗12周后检测HCVRNA显示，获得持续病毒学应答（SVR）；在治疗过程中，患者的谷丙转氨酶（ALT）出现明显下降，稳定在正常水平（两者动态变化过程见图3）。
图3在治疗过程中的ALT和HCVRNA动态变化过程
注：S/L：sofosbuvir/Ledipasvir实线：HCVRNA；虚线：ALT
临床启示：
难治丙肝患者使用Zepatier，高效安全
这一病例向我们证实了Zepatier的高效性和安全性：
1.Zepatier治疗GT1b丙肝疗效显著：既往研究显示，Zepatier对于高病毒载量的GT1b型CHC患者，SVR12高达95%以上，并且无需进行RAS检测。
2.Zepatier不良反应少，安全性好：某些DAA药物可能导致心律失常，比如sofosbuvir与Harvoni与胺碘酮同时使用时，可能导致严重的心率减慢，FDA已对此提出警告，但Zepatier可以用于使用胺碘酮的患者。本例患者在使用sofosbuvir/Ledipasvir后出现VT，换用Zepatier后未出现VT，值得我们借鉴。
3.Zepatier肾脏安全性良好：既往研究提示，Zepatier经肾代谢率＜1%，美国慢性丙肝诊治指南推荐Zepatier可安全地用于CKD患者和血液透析患者，无需调整剂量。
因此，对于高病毒载量GT1b型，合并多种疾病尤其肾功能不全或透析的丙肝患者，Zepatier可以作为优选使用药物。相信随着Zepatier在中国的上市使用，更多的国内丙肝患者将得到显著获益。
附表1：患者基线检查值
参考文献：
1.SperlJ,HorvathG,HalotaW,etal.Efficacyandsafetyofelbasvir/grazoprevirandsofosbuvir/pegylatedinterferon/ribavirin:AphaseIIIrandomizedcontrolledtrial.JHepatol.;65(6):-.
2.KandaT,YasuiS,NakamuraM,etal.SuccessfulretreatmentwithgrazoprevirandelbasvirforpatientsinfectedwithhepatitisCvirusgenotype1b,whodiscontinuedpriortreatmentwithNS5Ainhibitor-includingregimensduetoadverseevents.Oncotarget.;9(22):-.
3.HajarizadehB,GradyB,PageK,etal.FactorsassociatedwithhepatitisCvirusRNAlevelsinearlychronicinfection:theInC3study.JViralHepat.;22(9):-17.
4.
本文编辑：佚名
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