冠心病是心内科最常见的疾病之一，相信大家对于冠心病的诊治已经非常熟悉了，但是当冠心病遇上痛风时我们该如何从容应对？
作者丨英硕
来源丨医学界心血管频道
病例介绍
患者老年女性，主因突发胸痛3年，喘息3天入院。
患者于3年前劳累后突发胸痛伴大汗，症状持续不缓解，医院就诊查心电图示V4-V6导联ST段抬高0.1-0.3mv，CK-MB和肌钙蛋白明显升高，考虑“急性前壁心肌梗死”，行冠脉造影检查示前降支完全闭塞，于前降支植入支架1枚，后查超声心动图示：左房前后径40mm，左室舒末径55mm，左室射血分数45%，左室前壁运动减弱，出院后患者规律服用阿司匹林mgQd、氯吡格雷75mgQd、阿托伐他汀20mgQd、呋塞米20mgQd、螺内酯20mgQd等，未定期复查，入院前3天患者受凉后出现喘息，症状逐渐加重，不能平卧，至我院急诊考虑患者“急性心力衰竭”收入院。
患者入院后肾功能，显示尿酸umol/L，第3天上午查房时患者喘息症状明显改善，但诉右侧膝关节疼痛，查体右膝皮温高，考虑急性痛风发作。
病例先介绍到这里，我们作为心内科医师该如何应对这一突发状况呢？
可能有同道会说，直接请内分泌科会诊呗，毕竟痛风属于他们科的病，但是心衰可是心内科的病，对于合并多种疾病的患者来说，权衡各种治疗获悉和风险才是最关键的，而非将每个疾病独立治疗。
壹我们可以仔细分析一下患者目前的诊断和治疗情况：
首先，患者曾患急性心肌梗死，后心功能下降，属于缺血性心肌病所致心力衰竭，需要进行冠心病二级预防，抗血小板和调脂药需要长期服用，而患者心肌梗死已过去3年，近期无再发心肌梗死，所以应停用氯吡格雷，仅保留阿司匹林——单联抗血小板药物。
其次，患者存在心力衰竭症状，在血流动力学稳定的情况下，需要给予传统的强心、利尿、扩血管治疗，一旦急性心衰得以控制，就需要转为慢性心衰的治疗过程，在强心、利尿、扩血管的基础上，增加小量的β受体阻滞剂、ACEI/ARB（血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）和醛固酮受体拮抗剂——俗称“金三角”，如患者为窦性心动过速，在β受体阻滞剂最大耐受情况下心室率仍偏快，可加用伊伐布雷定抑制窦房结功能。
贰当然，对于传统缺血性心肌病我们应该这样治疗，但是当痛风出现时，上述药物是否需要作出调整？
痛风根据病程，分为4期：无症状HUA期、痛风性关节炎急性发作期、痛风性关节炎发作间歇期、慢性痛风性关节炎期。结合患者血尿酸高、长期使用利尿剂及临床表现，考虑为痛风性关节炎急性发作期，治疗应予：①低嘌呤饮食；②大量饮水（尿量-ml/d）；③碱化尿液；④秋水仙碱；⑤非甾体抗炎药；⑥糖皮质激素，而避免降尿酸治疗，同时避免使用影响尿酸代谢的药物。
叁现在问题来了，患者目前用药是否需要调整，如何选在降压药，入量是否需要严格控制？以下是笔者的一些思考。
①最新专家共识指出，阿司匹林对于尿酸代谢的影响具有剂量特异性小剂量阿司匹林（75～mg/d）轻度升高血尿酸，但考虑到小剂量阿司匹林对心、脑血管获益，不建议停用，建议碱化尿液，同时监测血尿酸水平。②阿托伐他汀具有较弱的降尿酸作用，可优先使用。③长期使用排钾利尿剂可诱发或加重痛风，心衰患者首选非噻嗪类利尿剂，同时摄取适量的水分并碱化尿液；④高血压患者，优先考虑利尿剂以外的降压药物。氯沙坦钾、氨氯地平具有促尿酸排泄的作用，且氯沙坦钾作为ARB类药物具有改善心室重构的作用，可作为首选降压药，如血压控制不佳，可加用氨氯地平。待痛风急性性缓解后便可酌情降尿酸治疗了。
参考文献：
1.高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.中华内科杂志,,56(3):-.
2.中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会循证医学专业委员会.无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识.中国医学前沿杂志（电子版）,,2(3):49-55.
3.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,,42(2):98-.
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本文编辑：佚名
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