高血压肾损害
原发性高血压造成的肾脏结构和功能改变，称为高血压肾损害，是导致终末期肾病的重要原因之一。其病变主要累及肾脏入球小动脉、小叶间动脉和弓状动脉，故又被称为小动脉性肾硬化症。此病为西方国家导致终末期肾衰竭的第二位疾病，我国发病率也在日益增多。发病机制可能与高血压导致肾脏血液动力学改变有关，也可能存在有非血液动力学的参与。根据患者临床表现和病理改变的不同，一般将本病分成良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。良性高血压肾硬化症是良性高血压长期作用于肾脏引起，主要呈现肾脏小动脉硬化和继发性肾实质缺血性病变。恶性高血压肾硬化症是指在原发性高血压基础上发展为恶性高血压，最终导致肾脏损伤。如果早期能够积极有效地控制血压，将会对阻断高血压与肾脏损害之间的恶性循环起到非常重要的作用。
1．良性高血压肾硬化症本病发病年龄多见于50岁以上，男性多于女性。临床过程较长，早期表现为夜尿增多、尿浓缩功能减退、钠排出增多等肾小管功能的损害，可伴微量白蛋白尿。后期可出现少量尿蛋白，部分患者呈现中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退等肾小球损害表现。此外，高血压可导致的其它脏器的并发症，如左心室肥厚、心力衰竭，脑卒中，视网膜动脉硬化、出血、水肿、硬性渗出。
2．恶性高血压肾硬化症表现为恶性高血压（血压迅速增高，舒张压＞mmHg），镜下血尿（甚至肉眼血尿），蛋白尿，管型尿（透明管型和颗粒管型等），少尿或无尿伴血肌酐迅速升高，短期内可进展为尿毒症。此外，肾损害常与恶性高血压的其它脏器损害并存，如心脏扩大、心力衰竭；头痛、嗜睡、抽搐、昏迷；视力模糊、视力下降，甚至突然失明等。
1．良性高血压肾硬化症早期阶段可无任何临床表现，或被其他并发症症状掩盖，容易漏诊和误诊。有下列临床表现者应高度怀疑良性高血压肾硬化：①长期高血压病史，病程常在5～10年以上。②突出表现为肾小管功能的损害，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿NAG及b2微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退。24小时尿蛋白定量一般不超过1g~1.5g。③排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。④影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。⑤必要时行肾穿刺活检，肾脏病理表现以肾小动脉硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚，血管腔变窄,并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化，免疫荧光无免疫复合物在肾组织的沉积。⑥伴有高血压的其他靶器官损害，如高血压眼底血管病变（可见小动脉痉挛、狭窄，很少出现出血和渗出）、心室肥厚及脑卒中史等。
2．恶性高血压肾硬化症①出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压＞mmHg,并伴Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变）。②肾脏损害表现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、镜下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型和颗粒管型等），并可出现无菌性白细胞尿；病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭。③恶性高血压的其它脏器损害，如心衰、脑卒中、眼底损害（第Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变），甚至突然失明等。④排除继发性恶性高血压。⑤肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚（血管切面呈“洋葱皮”样外观），小动脉管腔高度狭窄，乃至闭塞。部分患者肾小球可出现微血栓及新月体。
1．治疗原则①严格控制高血压，合理选择降压药，同时改善靶器官的功能。②有效防止高血压肾硬化症的发生和发展，必须将高血压控制达目标值。根据年欧洲高血压学会及欧洲心脏病学会（ESH/ESC）制订的“动脉高血压治疗指南”规定，高血压病人未合并糖尿病且无心、脑、肾并发症时，血压至少应降达/90mmHg，能耐受者还能降得更低；而合并糖尿病或出现高血压心、脑、肾并发症时，血压还需将得更低，至少应达/80mmHg；如尿蛋白排泄量1g/d，血压控制应更低一些。③对于持续性长期难以控制的高血压，应逐渐降低血压，防止过快、过猛；对于近期血压突然升高，肾功能急剧恶化的患者，应给予强有力的药物治疗，使血压迅速恢复正常，一般可首选静脉用降压药，血压控制后，则逐渐替换为口服降压药。④多种降压药物应常规剂量联合治疗,以减少药物不良反应，提高疗效。⑤尽可能选择长效降压药，使血压24小时内稳定于目标范围，以减少血压波动，更有效保护靶器官。⑥长期应用降压药物，需注意药物对糖代谢、脂代谢及嘌呤代谢的影响。
2．药物选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）、利尿剂、钙通道阻断剂(CCB)及β-受体阻滞剂均可以作为一线降血压药物使用，其中ACEI、ARB可作为治疗高血压肾损害的首选药物。在应用上述药物仍不能有效控制高血压时，还能配合应用其他降压药物（如α-受体阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药等）。
（1）ACEI/ARB：应用过程中应注意如下几点：①从小剂量开始使用，逐渐加量，以免血压降低过度。②服药期间应密切监测SCr，如果SCr水平不变或升高＜30%均属正常，不应停药。如果SCr水平升高＞30%，应考虑减量，并检查引起肌酐升高的原因，当SCr水平升高＞50%时需及时停药。③肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾，如果血钾水平大于5.5mmol/L，应减少ACEI/ARB剂量或停药。④双侧肾动脉狭窄患者应禁用ACEI/ARB。⑤孕妇应禁用ACEI/ARB，以免影响胎儿发育。
（2）CCB：CCB不仅能够抑制细胞膜L型-钙通道的细胞外钙离子内流，致使外周动脉血管扩张从而降压，同时能通过减弱内皮素的缩血管效应而降压。此外，CCB还可能通过抑制系膜细胞对大分子物质的捕获，减少大分子物质在肾小球系膜区的沉积,抑制系膜细胞增殖及基质增加来延缓肾小球硬化，保护肾功能。
不同种类的CCB对肾小球血流动力学的影响有所不同。维拉帕米等非双氢吡啶CCB扩张出、入球小动脉相等，对肾小球血流动力学无不良影响；而硝苯地平等双氢吡啶CCB扩张入球小动脉强于扩张出球小动脉。
应用CCB时应注意药物不良反应，如非双氢吡啶CCB导致的心动过缓；双氢吡啶CCB导致的水肿（多发生于踝部，与扩张毛细血管前小动脉，而不扩张小静脉相关）和反射性心动过速等。
（3）利尿剂：临床常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂、襻利尿剂和保钾利尿剂。应用利尿剂时应注意：①初始剂量应从小剂量开始，根据年龄和临床反应逐渐调整剂量。②可联合其他药物治疗以增加降血压效果。如ACEI或ARB与小剂量利尿剂的联合应用是非常理想的治疗组合,这是由于利尿剂能够明显增强ACEI或ARB的降压效果。③当GFR＜30ml/min时，噻嗪类利尿剂治疗反应差，应更换为襻利尿剂。?襻利尿剂容易导致低钾血症，故应用时要注意血电解质的变化。?保钾利尿剂容易出现高钾血症，肾功能不全患者应慎用。
（4）β受体阻断剂：主要是通过阻断肾上腺素β受体而起降血压作用。一般按照对β1、β2受体亚型的亲和力的差异进行分类，包括对两种亚型具有相似强度的非选择性β受体阻断剂、选择性β1受体阻断剂、兼有α1和β受体阻断作用的新型的β受体阻断剂。
大多数b-受体阻滞剂需应用至4～8周，降压效果才能达到理想水平，提示它的起效作用较慢。应用b-受体阻滞剂不要突然停药，以免导致血压反跳。同时要根据b-受体阻滞剂药理学特点，给予个体化治疗，通常药物从小剂量开始。
对于哮喘，伴有支气管痉挛的慢性阻塞性肺病，严重窦性心动过缓，病态窦房结综合征，Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞，Ⅳ级心力衰竭等患者禁用。
（5）其他药物：α-受体阻断剂、血管扩张药及中枢降压药等也能作为二线降血压药物，与上述药物配伍应用，帮助降压，发挥血压依赖性肾脏保护效应。
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