甲亢合并心衰患者ICD术后室速高频发作,

衷心医院魏欣老师提供病例分享！

医师简介

魏欣，副教授；

医院，心脏内科CCU医疗组长；

中国医促会心脏重症委员会委员；

中国医师协会心脏重症委员会委员；

中国医师协会高血压专委会青年委员；

四川省医学会心血管康复学会委员；

四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员；

四川省医师协会体外生命支持分会委员；

在心脏危重症、心衰、高血压、心律失常等领域有丰富的临床经验。

摘要

患者游某，66岁女性，甲状腺功能亢进史20余年，心功能IV级，7年前ICD植入术后发仍间断发作心律失常，-04-15入院后，24小时动态心电图示短暂及阵发性室速共阵/24h，最快心室率次/分，予以尼非卡兰治疗后，患者转复为窦性心律，使用尼非卡兰近h，至停用后，患者心律失常未再复发，转入心外科行心脏移植相关检查后，最终出院。

患者病情介绍

患者游某，女，66岁，曾于7年前行ICD植入术；既往有高尿酸血症、甲状腺功能亢进史、慢性非阻塞病史、糖尿病史、扩张型心肌病史。因“反复呼吸困难20+年，心慌2天”，于-04-15入我院，完善相关检查后，诊断为1.扩张型心肌病心脏扩大心房颤动左束支传导阻滞室性早搏心功能IV级；2.阵发性室性心动过速ICD植入术后；3.2型糖尿病；4.甲状腺功能亢进症；5.高尿酸血症；6.慢性非阻塞疾病稳定期；7.睡眠障碍。

患者诊疗经过

患者入院后，24小时动态心电图示短暂及阵发性室速共阵/24h，最快心室率次/分，由6个QRS波组成；最长一阵心室率次/分，由个QRS波组成；室内传导阻滞；ST-T波改变。

患者24小时心电动态监视图示室速高频发作

04.17患者心电图患者反复出现非持续性室速，美西律、西地兰，比索洛尔等药物无效，且患者有甲亢病史，不可使用胺碘酮；遂换用尼非卡兰治疗并于次日转入CCU。

04.17下午15:17以尼非卡兰0.3mg/kg负荷剂量推注后，以0.4mg/kg/h的维持剂量持续泵入，患者室速频率明显减少，至04.19下午13:38，患者成功转复为窦性心律。

予尼非卡兰治疗后，患者成功转复为窦律

后继续持续泵入尼非卡兰，同时继续予控制心室率、抗凝、利尿、镇静改善心肌预后、解痉、控制血糖及对症支持等治疗，患者情况逐渐改善，维持窦性心律。

患者维持尼非卡兰期间，窦性心律维持良好，室性早搏明显减少，心电图示QT间期延长明显，为避免出现QT间期过度延长，尼非卡兰维持剂量减半至0.2mg/kg/h并继续维持48h，并加量美西律至mgtid，患者未再出现室性早搏、室速。故停用尼非卡兰使用，此次，共计使用尼非卡兰近4天。

后续患者情况稳定后，转入心外科完善心脏移植相关检查后出院。

病例讨论

该患者为老年女性，起病缓，病程长；超声心动图及心衰标志物等检查提示肥厚型心肌病；心功能衰竭终末期，且合并糖尿病等基础病变，7年前ICD植入术+药物口服治疗，心律失常仍反复发作，情况危急；此时若行射频消融术终止心律失常发作，难度较大，效果较差，不予考虑。

该患者既往有甲亢病史，不适宜用胺碘酮；且患者心衰加重，肺上新出现哮鸣音，此时亦不能选用β受体阻滞剂，以免心功能进一步恶化；而尼非卡兰起效快，禁忌症较少；副作用较小；不影响心功能，用药安全性较高；故后续选用尼非卡兰治疗，患者成功转复为窦性心律。

该患者心功能较差，器质性心脏病严重，长维持使用尼非卡兰治疗期间未再发作心律失常，且停用后亦未再复发，也提示器质性心脏病合并室速、房颤患者使用尼非卡兰治疗的有效性及长维持的必要性。

日本版《抗心律失常药物指南》将尼非卡兰作为首选治疗室速，室颤，房扑等多种类型的心律失常；而近日《室性心律失常中国专家共识》的发布也高度评价了尼非卡兰，指出，无论患者是否有结构性心脏病，发生持续性单形性室速，均可使用尼非卡兰（IIbC）；而多形性室速，尼非卡兰和β受体阻滞剂、以及胺碘酮、利多卡因被同等推荐使用（IIb，B）。

上市六年间，尼非卡兰的实力在不断地被得到认可，在起效快，疗效好，副作用少的优势加持下，相信尼非卡兰的未来大有可为！