超声心动图评估左室舒张压
河北衡医院重症医学科王金荣
重症行者翻译组
综述目的
知晓整个心动周期的左心室压力，对处理血流动力学不稳定的患者帮助很大。分析心室舒张压的唯一精确方法是进行侵入性的压力测量，但在导管室外却不可行，床边可以使用肺动脉导管或多普勒超声心动图作为替代。非侵入性监测大势所趋，超声心动图被列在首位，并充当重要角色。
最新进展
日趋完善的左室舒张功能评估指南，为重症医学医生更好地评估左室舒张末期压力和/或左房压力，提供了一种途径。近年来，许多研究探讨了联合或单一超声心动图参数在测定左室舒张压方面的准确性，并与侵入性超声心动图参数进行了比较，特别选择的联合参数具有中等准确度。
摘要
近年来，非侵入性评估左室的临床实践研究表明，超声心动图虽然尚不完善，却是一种非常实用的工具。
内容要点：
多普勒超声心动图可以用于评估左心室“充盈压”。多参数联合具有中等精确性。单一参数，包括E/e，不能真实准确评估左心室“充盈压”。引言
尽管左室舒张末压(LVEDP)是处理血流动力学不稳定患者的关键测量指标，侵入性监测是获得左室舒张末压的唯一真正方法，但在床边并不可行。目前，在重症监护病房多普勒超声心动图已广泛应用于心脏评估的其他方面，在非侵入性测量压力方面，也已得到探索。本文回顾了近年来的文献，探讨其在日常实践中的作用
舒张期左室和左心房压力
Frank-Starling机制是理解和把握心室功能的一个核心概念，经典的Frank-Starling曲线x轴通常称为“前负荷”或“充盈压”，这两个术语在概念上虽然都很有用，但并不精确，在临床实践中需要定义更多的参数。例如，左心室“充盈压”(LVFP)可以像LVEDP一样进行侵入性测量。肺动脉阻断压，也称为肺毛细血管楔压(PCWP)，也是侵入性获得，并作为左房平均压(LAP)的间接指标。认为LAP反映LVEDP，肺动脉阻断压、PCWP、LAP、LVEDP和左室充盈压这几个术语通常可以互换使用，但是应该认识到，尽管在血流动力学上个中差异并不显著，但事实并非总是如此。
肺动脉阻断压、左房压与左室舒张末压之间的关系
侵入性监测显示左室舒张期有三个非连续性压力变化：舒张早期最低或最小压、第二个在心室A波之前、第三个在舒张末期(图1)。舒张期LAP也会发生变化。左室压(LVP)在等容舒张过程中降低，直至下降到LAP以下，促使二尖瓣打开，随后血液从心房流向心室。当两个心腔压力达到平衡时，血流最小，LAP与LVP相匹配，直到心房收缩，产生进一步的压差，血液再次流经二尖瓣，直到压力达到平衡，瓣膜关闭。在心房收缩和产生A波之前，LAP等于LVP，但在心房收缩完成后，LAP低于LVEDP(图1)。
当等容舒张时间延长时，LVP继续大于LAP，阻止二尖瓣打开，被视为LV舒张功能不全。LV舒张是一个能量依赖的过程，舒张末期LVP增加时，则视为顺应性问题(图2)。
随着时间的推移，LA先是增加内径，然后增加内压，逐渐适应。因此，早期被动充盈时间延长，心房收缩变强(图2)。随着LAP进一步增大，房室之间梯度越大，舒张早期血流越大，这从多普勒E波变化可以看出来。在病生理学机制中，属于第二阶段的舒张功能障碍，其特征是二尖瓣流入的假性正常化模式。随着LVP的不断增加，它与代偿性LAP的增加相匹配，但心房主动收缩的作用减小，导致E/A比值大于2。在此阶段，患者表现为舒张功能障碍的限制性模式或第三阶段(图3)。
肺毛细血管楔压能准确反映左室舒张末期压力吗?
许多研究将PCWP作为金标准，来替代LVEDP，但这种关系是可变的。年至年，Vanderbilt大学对名同时接受左右心导管置入的患者进行研究，发现PCWP与LVEDP平均相差-1.6mmHg(四分位间距-15～12mmHg)，两者存在中度相关性(r=0.6，P＜0.)。总的来说，42%和64%的患者二者相差分别超过5mmHg或超过20%。多变量模型显示肺动脉高压(n=)患者高龄与PCWP低估LVEDP有关（OR1.77;95%置信区间(CI)1.23-2.45），而房颤(OR1.75;95%CI1.08-2.84)、既往风湿性瓣膜病病史、LA内径较大则与PCWP高估LVEDP有关。作者得出结论，PCWP和LVEDP之间存在临床意义上的分歧是常见的。PCWP与LVEDP的关系受心律影响，房颤患者PCWP高于LVEDP，窦性心律患者PCWP低于LVEDP。当试图区分毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压时，有明显的相关性。
由于心脏病学家对舒张性心脏衰竭的高度
本文编辑：佚名
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