本期心电图病例来自年10月在线发表的JournalofElectrocardiology
杂志。一名78岁男性，既往下侧壁心肌梗死并伴轻度左室收缩功能障碍，接受3支冠状动脉疾病外科搭桥治疗。基线心电图显示窦性心律，窄QRS波，下壁导联Q波。术后第12天，患者主诉心悸和头晕。记录12导联心电图(如图1)：如何诊断？
1.窦性心动过速，伴长PR间期，室性早搏
2.心房颤动和频率依赖性交替性束支阻滞
3.多形性室性心动过速
4.起源于流出道的单形性室性心动过速和室性早搏
图1.患者发作心悸和头晕时记录的12导联心电图
讨论
1.窦性心动过速，伴长PR间期，室性早搏
心电图显示2种不同QRS波形态的宽QRS波心动过速，即QRS波“A”(右束支阻滞形态[RBBB]伴QRS电轴为-°)与QRS波“B”(左束支阻滞形态[LBBB]伴QRS电轴为+45°)交替出现。初看可将窦性心动过速伴室早（3:1）作为鉴别诊断。虽然未见明显P波，但每个QRS波“A”末均有一个切迹，实为可下传至下一个QRS波的心房激动，但PR间期较长。然而以下几个特点不支持窦性心动过速的诊断：(1)下壁导联负向切迹，(2)基线心电图缺乏RBBB，(3)QRS电轴为-°。
2.心房颤动和频率依赖性交替性束支阻滞
正如心电图显示不规律的宽QRS波心动过速，可能考虑房颤。然而，可见“规律的不规则”心律，即QRS波“A”与QRS波“B”呈3:1偶联。且如前所述，所有QRS波“A”末均有一负向切迹，提示1:1逆传至心房（图1），因此排除诊断房颤的可能。图2（几分钟后记录心电图）显示房室分离可证实此发现。P波前的QRS波终末并未出现切迹。
图2.A图显示宽QRS波心动过速与潜在房室分离(灰色星号)。
B图蓝色星号显示逆向心房激动(逆传P波)，对应图1心电图中每个QRS波“A”终末切迹。
3.多形性室性心动过速
如前所述，宽QRS波心动过速时房室分离是VT的诊断标准（图2）。出现两种形态的QRS波可考虑为双向性VT。然而，3:1关系、QRS波电轴与束支阻滞形态的交替变化且无典型临床表现（如洋地黄中毒或儿茶酚胺敏感性VT）不支持此诊断。由于两个QRS波形态起源位置相反(中下外侧壁的LV瘢痕区和前间隔流出道-外部瘢痕)，以及QRS波“B”偶联间期短，不可能诊断为存在两个不同起源点的瘢痕相关VT。
4.起源于流出道的单形性室性心动过速和室性早搏
几分钟后记录的图2显示宽QRS波心动过速(形态“A”)，存在房室分离，对形态“A”可诊断单形性VT，因此QRS波“A”后切迹的确为逆向传导的心房波。此外，伴QRS电轴为-°的RBBB形态QRS波符合起源于下外侧壁瘢痕心动过速的诊断。
QRS波“B”形态强烈提示起源于心室流出道区的室早（LBBB，电轴向下）
此外无需基线心电图(图2)，室早前出现逆行P波即可排除诊断心房夺获。因此该心电图诊断为持续性瘢痕相关室性心动过速伴流出道早搏室性三联律。
患者基线心电图（图3A）提示窦性心律伴2：1房室阻滞，窄QRS波，起源于流出道区的频发室早。注意室早触发VT（图3B），并在VT发生时以三联律形式持续进行(图1)。患者发生室速风暴，最初采用深度镇静和抗心律失常药物治疗。还需要进一步进行VT消融手术稳定患者病情。
图3.A.基线心电图：窦性心律，伴2：1房室阻滞，窄QRS波，及起源于流出道的频发PVC。B双通道心电图监测显示窦性心律伴室性心动过速，频发室性早搏触发单形性非持续性室性心动过速。
参考文献
R.Adeli?o,F.GregoriettiandF.Bisbal,ECGquiz，JournalofElectrocardiology()，
本文编辑：佚名
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