作者：高伟栋主任医师教授医院
房性心动过速（房速）是指起源于心房并有规律心房律的心动过速，可分为局灶性房速和大折返性房速。局灶性房速可能是由于自律性机制、触发机制和微折返机制所引起。由于局灶性房速是激动由单一兴奋灶呈放射状、圆形或向心性向外传播，而并不存在电活动跨越整个折返环的情况，所以在局部最早心房激动部位进行点射频消融可以成功消除房速。局灶性房速的起源点主要位于心房内一些特殊的解剖部位，如终末嵴、心房近三尖瓣环和二尖瓣环的部位、冠状窦口、肺静脉口、上下腔静脉与右心房的交接处、左右心耳等部位。
总的来说，局灶性房速在所有心电图导联上都可以看到由等电位线所分隔的P波。但是，由于局灶性房速的心房起源部位不同和心房的整体除极向量不同，导致房速时体表心电图P波形态的差异。通过体表心电图P波形态的分析大致可以定位局灶性房速的起源部位，这对射频消融时术前准备和靶点的快速标测有一定的帮助。笔者回顾了根据P波形态定位房速起源部位的文献，并提出根据体表心电图P波形态快速判断房速起源的流程图。
1左心房（左房）和右心房（右房）房速的判断
左房和右房房速的P波形态差异是由左、右心房的相对位置关系决定的。解剖学和影像学均已证实，左房位于胸椎的正前方，而右房主要在左房的前方，仅轻度位于右侧。Tang等曾提出依据体表心电图P波形态鉴别左房房速和右房房速的流程图（图1）。V1和aVL导联的P波形态最有助于区分左房房速和右房房速。V1导联为右胸导联定位于心房的右前壁，左房的解剖位置处于心脏后部正中，左房房速的激动产生一个向前的除极向量，即在V1导联上为正向P波。研究证实，V1导联的正向P波预测左房房速的特异度和敏感度均较高。aVL导联定位于左房的高侧壁，与左房房速激动时产生的除极向量背离，故在aVL导联可观察到负向P波。研究显示，aVL导联的负向P波预测左房房速的特异度高，但敏感度低；aVL导联的正向或双向P波预测右房房速的特异度和敏感度均较高。另外，Ⅰ导联正向P波预测左房房速的特异度高，但极不敏感。
2心房上部和下部房速的判断根据下壁导联P波形态可以区分心房上部和下部起源的房速。Ⅱ、Ⅲ和aVF导联的P波为正向，提示房速起源于心房的上部，如右心耳、右房高侧壁、上腔静脉、左房的上肺静脉或左心耳；反之，如果P波为负向，则提示房速起源于心房的下部，如冠状窦口、右房后间隔或左房下侧壁。
3右房房速的判断
63％的局灶性房速起源于右房，多见于终末嵴、三尖瓣环、房间隔、冠状窦口等部位。Tada等按照右房在左前斜位45°的影像，分别以经过希氏束的水平线和上、下腔静脉口正中连线做为横轴和纵轴，将右房分为4个区（图2），并提出右房房速的鉴别流程（图3）。
3.1 终末嵴起源的房速终末嵴是右房内膜面的一条纵行隆起，起始于房间隔上部，经过上腔静脉开口的前侧，向下延续并跨越整个右房后侧游离壁，在下腔静脉开口的前缘形成欧氏瓣和欧氏嵴。这一区域房速发生率高的生理原因是因为终末嵴组织内细胞与细胞间的横向耦联较差，因而使其有显著的各向异性，并可能形成缓慢传导和微折返；另一原因可能是含有自律性细胞团。终末嵴为右房房速的多发部位，尤其是高位终末嵴，起源部位沿终末嵴长轴自上而下递减。
aVR导联负向P波可除外三尖瓣环和间隔部房速，初步定位在终末嵴。P波在Ⅰ、Ⅱ导联正向，V1导联呈正负双向或窦律下及房速时V1导联均为正向预测房速起源于终末嵴的特异度和敏感度均高（93％，95％）。下壁导联的正向P波可进一步区分高位终末嵴和低位终末嵴。由于右上肺静脉在解剖结构上更接近于高位终末嵴，二者之间鉴别较困难，V1导联P波形态变化有助于区分。如果在窦性心律时V1导联的P波为双向，在房速时变为正向，可判定为右上肺静脉口部起源的房速，而终末嵴起源的房速无这一变化。
3.2 三尖瓣环起源的房速
MORTON等将三尖瓣环细分为4个区域，即三尖瓣环的上方、下方、前方和间隔部。房速的起源部位多见于瓣环的前下方（9例中7例起源于三尖瓣环的前下方）。V1导联P波负向伴切迹且aVL导联P波正向，或位于等电位线，它的预测房速起源于三尖瓣环的特异度和敏感度均较高（97％、83％）。由于三尖瓣环位置相对靠下，故三尖瓣环起源的房速中P波在至少一个下壁导联为负向，尤其多见于Ⅲ导联。另外，KISTLER等认为，右心耳起源房速的P波形态和三尖瓣环起源的相似。
3.3 间隔部和冠状窦口起源的房速
确定右房房速后，V5、V6导联的负向P波提示房速起源于间隔部和冠状窦口部位。间隔部房速可见于前间隔、中间隔和后间隔，随着起源部位由前间隔向后间隔过渡，下壁导联P波随之由正向负变化，V1导联P波由负向正变化。由于冠状窦口位置较低，所以冠状窦口起源的房速P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联深倒，且Ⅱ、Ⅲ导联P波倒置程度较aVF导联明显加深，aVL导联和aVR导联P波均呈正向，Ⅰ导联P波低电压＜0.05mV。起源于Koch三角的房速，由于左右房同时激动，其下壁导联的P波时限较窦律时窄：房速/窦律＜0.85。
3.4 上腔静脉起源的房速
上腔静脉位于心底部，与高位右房相连，类似肺静脉，也存在肌袖样结构，为肌袖性心律失常的重要起源部位。由于解剖位置接近窦房结，导致房速时P波形态与窦律相似。我们中心曾分析例行射频消融治疗的肌袖性房性心律失常，有8例起源于上腔静脉，其共同特点是：下壁导联P波振幅比窦律高，以Ⅱ导联为著；aVL导联P波均为负向，振幅低；Ⅰ导联P波正向但低平。由于上腔静脉和右上肺静脉解剖位置接近，上腔静脉、右上肺静脉和左房的几何形状多变，肌袖组织和心房组织之间的各向异性传导，以及左房和右房之间电学连接多变，导致依据体表心电图P波形态鉴别上腔静脉和右上肺静脉起源的房速较困难。二者的共同特点为：下壁导联P波均正向，aVR导联P波负向，大多数Ⅰ导联P波正向，aVL导联P波极性不确定。但V1导联P波在右上肺静脉起源者均为正向，在上腔静脉起源者可为正负双向或位于等电位线。
综上所述，鉴别上腔静脉和右上肺静脉起源的房速时，下壁导联、Ⅰ导联、aVR导联和aVL导联P波形态的敏感度高但特异度低；V1导联P波的特异度较高。但以体表心电图单个导联的P波形态区分上腔静脉和右上肺静脉起源意义较小。至少应将V1导联和aVL导联P波形态结合分析，当P波在V1导联呈正负双向或位于等电位线，且aVL导联也呈双向时，可提高预测上腔静脉起源的敏感度和特异度。
4左房房速的判断
37％的局灶性房速起源于左房。由于肺静脉和左房的几何形状多变，肺静脉口和二尖瓣环部位解剖结构复杂，心肌纤维走形多样，易于形成缓慢传导，各向异性增加，故左房局灶性房速多见于肺静脉口和二尖瓣环部位。
4.1 肺静脉起源的房速
肺静脉部位房速的发生与肺静脉的胚胎发育过程和细胞组织结构有关。胚胎时期，左心房后侧壁分化出原始的肺静脉。随着生长发育，肺静脉处的心房肌应逐渐退化消失。但尸体解剖发现，一些患者的肺静脉内仍然存在着从左心房延伸过来的心房肌，有时呈“袖套状”分布于肺静脉血管内或深入到肺门处的肺静脉段。这些残留于肺静脉中的心肌组织发放单个或连续、有序或无序的快速电激动，触发或驱动心房肌，可导致房性性心律失常———肌袖性房性心律失常，其中包括肌袖性房性心动过速。
肌袖性房性心动过速可以起源于上、下、左、右四条肺静脉，多见于上肺静脉，特别是左上肺静脉。不同肺静脉起源产生的P波形态存在差异，可以通过体表心电图各导联P波形态特征初步推断起源部位。
Ohkubo等认为，应以Ⅰ导联P波正向区分左右肺静脉，右肺静脉起源时P波正向。Yamane等发现，aVL导联的P波正向，Ⅰ导联P波振幅≥0.05mV预测右肺静脉的特异度均较高（％、99％）；Ⅱ导联P波切迹，V1导联P波正向时限≥80mS或P波振幅在Ⅲ/Ⅱ≥0.8预测左肺静脉的特异度为95％和75％。
Ahar等认为，P波时限＜mS也预测右肺静脉起源。KISTLER等发现，Ⅰ导联V1～V6导联P波正向预测右肺静脉起源的特异度为94％，如果在窦性心律时V1导联的P波为双向，而在房速时变为正向，则特异度达％，但敏感度下降；Ⅰ导联P波负向或等电位线，并且Ⅱ导联和（或）V1导联P波正向伴切迹预测左肺静脉的特异度为98％。由于同侧上、下肺静脉间距离较左右肺静脉间距离近，且同侧上、下肺静脉间可能存在电连接，所以依据体表心电图P波形态鉴别上下肺静脉较鉴别左右肺静脉更困难。Ⅱ导联P波振幅≥0.1mV预测上肺静脉起源。Ahar等认为，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P波振幅和＞0.3mV提示上肺静脉起源，而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波有切迹则提示下肺静脉起源。
综上所述，V1、aVL、Ⅰ、Ⅱ导联的P波形态对于鉴别肺静脉起源房速的意义较大。aVL导联的P波正向，Ⅰ导联P波正向振幅≥0.05mV，窦性心律时V1导联的P波为双相，房速时变为正向均提示右肺静脉起源；Ⅰ导联P波负向或等电位线，Ⅱ导联P波切迹，V1导联P波正向时限≥80mS或P波振幅在Ⅲ/Ⅱ≥0.8预测左肺静脉起源；下壁导联P波切迹提示下肺静脉起源，Ⅱ导联P波振幅≥0.1mV提示上肺静脉起源。
4.2 左心耳起源的房速
左心耳起源的房速发生率低，占全部局灶性房速的3％。由于左心耳位于左房上部，单纯依靠V1导联和下壁导联P波形态定位起源位部位特异度低。左心耳与肺静脉相比更接近于左房前壁，激动时产生的除极向量背离胸前导联（V2-V6导联），导致房速时V2唱V6导联的P波位于等电位线，可以以此鉴别左心耳和肺静脉起源的房速。另外，由于左心耳与左肺静脉接近，P波形态相似，但左心耳起源的房速Ⅰ导联P波深倒明显，有助于鉴别左心耳和左肺静脉的起源。
4.3 二尖瓣环起源的房速
KISTLER等研究7例二尖瓣环起源的房速，均起源于二尖瓣环上部，接近左纤维三角和二尖瓣与主动脉连接处。二尖瓣环起源的房速P波在肢体导联低电压，胸前导联呈典型的负正双向波，V1导联和aVL导联P波形态对于指导定位二尖瓣环意义较大，V1导联正向成分明显，aVL导联P波位于等电位线或呈负向。V1导联P波形态有助于鉴别二尖瓣环和肺静脉起源的房速。由于二尖瓣环相对肺静脉来说位于前方，二尖瓣环上部激动产生的初始向量指向后方背离胸前导联，而后左房激动向量指向胸前导联，故胸前导联P波呈负正双向。而肺静脉起源时，V1导联可记录到正向波，故可以此鉴别二尖瓣环起源和肺静脉起源的房速。另外，二尖瓣环的解剖位置较左心耳低，可以根据下壁导联P波形态鉴别二尖瓣环和左心耳起源的房速：下壁导联P波在二尖瓣环起源的房速多位于等电位线或正向，而在左心耳起源的房速为典型正向且振幅较高。
回顾以上文献，笔者提出根据体表心电图P波形态定位房速起源部位的流程（图4），以指导房速定位和射频消融，可以使术前准备更加充分，缩短标测时间和X线曝光时间。由于各种定位方法在自发房速、诱发房速和起搏标测下进行，各学者的研究结果有所不同，P波形态上有一定的重叠，并且左右心房间电学连接多变，左房结构多变复杂，均影响定位的准确性。而在房速发作时，也可因房速伴1∶1房室传导或P波被T波和QRS波群掩盖，难以准确判断P波，此时可采用压迫颈动脉窦、静脉注射三磷酸腺苷或维拉帕米等方法引起房室阻滞，使部分P波脱离T波或QRS波群。
转自：医脉通
编辑：温玉阳
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本文编辑：佚名
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