经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
课程由7位国内知名电生理术者轮流主讲。通过结合具体临床案例，从术前心电图解析、术中电生理鉴别诊断及导管消融策略等环环相扣的步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升专业素养。
本期主讲
詹贤章教授
医院
哈特瑞姆心脏医生集团核心专家
病例介绍
临床资料
（1）患者女性，33岁，因反复心悸、气促3月于年8月16日入院，临床诊断为“房性心动过速（房速）、心动过速性心肌病”；
（2）外院行导管射频消融术，心内电生理检查诊断为“右心耳起源房速”，消融不成功，服用“可达龙、倍他乐克”等药物，效果欠佳；
（3）体表心电图及24h动态心电图检查均示：房速；心脏超声检查结果示：符合扩张型心肌病超声改变（注意与心动过速的关系）（图1）。
本次入住心外科准备行右心耳切除术及二尖瓣整形术。经心内科电生理组会诊，建议再次行导管射频消融术。于年8月23日在局麻下行导管消融术。
图1体表、动态心电图及心脏超声检查结果
分步解析：
平静状态下记录到的12导联体表心电图（上图），为长RP心动过速，需考虑房速、慢-慢型房室结折返性心动过速及慢旁路介导的折返性心动过速，结合病史，心电图诊断为房速；V1导联P波呈负向，下壁导联P波呈正向，提示房速起源于右心房上部。动态心电图（中图）示：最快心率bpm，不同时间段房室传导比例不一致（1:1或2:1），此特点进一步支持房速的诊断。经胸心脏超声检查（下图），左室内径明显扩大（左室舒张期、收缩期内径分别为60、50mm），左房内径43mm，二尖瓣呈重度反流，LVEF为33%,左室收缩舒张功能明显减退，考虑与心动过速有关。
心内电生理检查
经左锁骨下静脉、右侧股静脉分别置入冠状静脉窦（CS）电极和右室电极[远端连接心内电生理记录仪的右室电极通道（RVAd），近端连接希氏束远端通道（HBED）]，行心内电生理检查，对心动过速作明确的诊断。
图2心内电生理检查
分步解析：
心动过速呈持续性发作，周长约为ms。以周长S1S1=ms于右室刺激，刺激终止后心内电极记录到的心房、心室激动顺序为AAV顺序（上图）；S1S1=ms刺激时V、A分离（下图），符合房速的诊断。
导管标测与射频消融
此例患者为快速性房性心律失常，呈持续性发作，心脏扩大、瓣膜反流、心功能下降，考虑心动过速性心肌病，具有导管射频消融适应症。
在三维标测系统（Carto）指导下进行标测及消融。
标测与消融策略：（1）应用多极电极（10极Lasso标测电极）在右房进行高密度标测；（2）在心内膜最早激动点/区域消融（盐水灌注导管）；（3）若心内膜消融失败，则经心外膜途径进行标测与消融，消融前常规行冠状动脉造影，了解靶区域与右冠状动脉的关系。
消融终点的评价：心动过速于消融过程中终止，在基础状态下及静脉滴注异丙肾上腺素后，心房反复刺激不能诱发房速为消融终点。
图3右心耳（RAA）造影、右心耳标测及消融结果
分步解析：
经SRO长鞘行右心耳造影，结果示心耳呈分叶状；右心耳三维电解剖图与造影图形态基本一致，在右心耳下侧壁标测到最早的激动区域（上图，粉色点所示），局部A波较体表P波起始部提早约20ms，单极电图呈“rS”型（中图）；于提早区域反复放电消融（功率30W、盐水灌注速度为17ml/min）（下图），心动过速不能终止（放电过程中可见加速现象），心动过速激动顺序未发生变化。
于右心耳部心内膜可标测到提早的激动，单极电图呈“rS”型，反复消融无效。考虑房速起源于右心耳部某一小分叶，消融导管难于到位进行标测及消融，或房速起源于邻近心耳部的心外膜。在局麻下经剑突下行心包穿刺，于心外膜标测及消融。
图4经剑突下行心包穿刺、心外膜标测
分步解析：
于剑突下进针，采用后壁路径。穿刺成功后置入导丝，见导丝跨过右心室-左心室-左房多个心腔表面心影（左图），说明心包穿刺成功；置入消融导管至心包腔进行心外膜标测（右图）。
图5心外膜标测结果
分步解析：
在右心耳心外膜标测，消融导管远端（ABLd）标测到明显提早的A波，此激动双极电图较体表P波起始部提早40ms，单极电图呈“QS”型（左图）。
图6靶点与冠状动脉的影像关系及消融结果
分步解析：
右冠状动脉造影结果显示，消融靶点距离右冠状动脉约10mm（上图）；以30-40W消融（盐水灌注速度17-25ml/min），心动过速终止（下图），恢复窦性心律（SR）。术后观察30min，在基础状态下及静脉滴注异丙肾上素后反复心房刺激，均未能诱发心动过速。从靶点X线影像图及三维电解剖图来看，考虑房速起源于右心耳部某一分叶，经心内膜途径导管未能到位（10极Lasso标测电极位于右心耳部）。
图7消融前、后心电图
分步解析：
心外膜消融前后体表心电图。可见消融后心率减慢，各导联P波形态、PR间期均恢复正常。
本病例经心外膜途径导管消融未见并发症。术后定期复查动态心电图、12导联体表心电图及超声检查。
消融术后3个月复查，动态心电图、体表心电图检查结果均正常。心脏超声检查结果显示心腔内径明显缩小，LVEF由术前33%提高至55%，二尖瓣反流消失（图8）。心动过速性心肌病，经消融房速取得了理想的治疗效果。
患者术后症状消失，随访近10年，心动过速未复发。多次复查动态心电图及心脏超声检查，结果均正常。
图8消融术后心脏超声检查结果
分步解析：
术后3个月复查心脏超声检查，左心室、左心房内径明显缩小，LVEF由33%升至55%，无二尖瓣反流（术前呈重度二尖瓣反流）。
总结
此病例为年轻女性患者，有心动过速病史3个月，外院行导管射频消融术，诊断为右心耳起源房速，消融未获成功。心脏超声检查结果示符合扩张型心肌病超声改变（考虑与心动过速有关），左室明显扩大，LVEF33%，重度二尖瓣反流。心内膜导管标测时于右心耳部下侧壁可记录到提早的激动，此区域反复放电消融无效。考虑房速起源于心耳部某一小分叶，消融导管难于到位，遂经心外膜途径进行标测。心外膜可记录到较心内膜更提早的双极电图，局部A波较体表P波起始部提早40ms，单极电图呈“QS”型，此处消融成功。术后3个月复查心脏超声检查，结果示心室内径明显缩小，LVEF接近正常，二尖瓣反流消失。
右心耳持续性房速经导管射频消融治疗获成功。随访近10年，心动过速未复发，心动过速性心肌病取得了满意的远期疗效。
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本文编辑：佚名
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