儿童体位性心动过速综合征
体位性心动过速综合征(posturalorthostatictachycardiasyndrome，POTS)的特征为直立10min内出现心动过速，但无直立性低血压。POTS是儿童直立不耐受的主要原因之，多见于学龄期儿童，严重影响患儿的生命质量和心理健康。近年来，随着对其发病机制的不断深入研究，儿童POTS的治疗取得了很大进展，个体化精准治疗概念的提出，使儿童POTS的治疗又登上了新台阶。
POTS是儿童晕厥疾病谱的主要疾病之一，根据年心律协会制定的专家共识，POTS诊断标准为卧位转为直立后或直立倾斜试验(head-uptilttest，HUT)开始倾斜的第1个10min内，心率增加30次/分(儿童35次/分或＞40次/分)或心率次/分，但血压下降＜20/10mmHg，同时出现直立不耐受症状，这些症状在平卧后减轻或消失；且需排除严重贫血、心血管损伤和自主神经系统药物的影响，排除器质性心脏疾病、神经源性疾病和代谢及内分泌疾病。直立不耐受症状主要有头晕、胸闷、乏力、心悸、面色苍白、头痛、恶心、呕吐、胸痛、眼前发黑、憋气、气短、出汗、四肢无力、震颤、注意力不集中、晕厥等。儿童POTS的高发年龄为学龄期，并且女孩发病率更高，但具体发病率目前尚缺乏大规模的流行病学调查资料。
一、POTS的发病机制
1．中心血容量的绝对和相对下降有研究显示，POTS患儿与正常人相比血容量降低约15%，随体质量和体液的减少，POTS症状加重，使用口服补液盐治疗能明显缓解患儿症状。虽然健康对照组及POTS患儿，直立时都有胸腔血容量下降，腹腔、盆腔、下肢血容量上升，但POTS患儿变化更明显。直立后腹部和下肢血管的局部调节作用在POTS发病中可能发挥重要的作用，直立时心脏的静脉回流不足导致的中心血容量相对下降，可能是POTS发病的重要机制。
2．血管张力下降血管张力的维持主要与血管活性物质、自主神经的调节有关。POTS患儿血流介导的血管舒张反应明显强于正常对照组，与POTS有关的血管活性物质主要包括儿茶酚胺类、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、肾上腺髓质素(ADM)、一氧化氮(NO)、血浆尾加压素Ⅱ(UⅡ)等，其中ADM、NO具有扩血管作用，其余均具有缩血管作用。POTS患者虽然血去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素、多巴胺浓度均明显高于对照组，但静脉滴注相同剂量的NE后，POTS患者的大静脉收缩比例却明显少于正常对照组，其原因是由于血管α肾上腺素受体功能障碍所致。
POTS患者AngⅡ虽明显升高，但其对POTS患者的升压作用较慢。此外，介导血管收缩功能的UⅡ水平在POTS患儿明显降低，血浆UⅡ水平与直立10min、后心率的变化次数呈负相关。然而，具有扩血管作用的ADM、NO浓度在POTS患儿中升高。综上所述，POTS患者血管收缩作用相对较弱，舒张作用相对较强，血管张力较正常对照组下降。给予冷刺激、硝普钠输注，POTS患者下肢血液NE浓度上升速度较正常对照组慢；停止刺激后，NE清除速度也较正常对照组慢。提示POTS患者下肢的交感神经功能较正常对照组低下。因此，直立时，若下肢的NE浓度上升较慢，血管的张力上升也会较慢。选择性下肢血管张力异常导致下肢重力血池作用过度增强。
3．肌肉泵功能障碍腿部肌肉泵在下肢静脉血回流心脏中起重要作用，若静脉瓣功能缺陷或先天性缺如将影响肌肉泵功能的发挥。小腿血流量下降的POTS患者与小腿血流量正常的POTS患者比较，前者小腿围相对较小，直立时肌肉泵功能相对较弱，OI症状更容易出现。
4．心脏质量下降有研究发现，通过心脏磁共振检查POTS患儿血容量，POTS患儿较正常减少15%，左心室质量比正常减小13%，3个月运动锻炼(骑自行车、划船、游泳)后，左心室质量较前增加12%，血容量增加7%。
5．心血管神经反射异常由平卧位变为直立时，正常人在1min内可以迅速适应新体位，并达到稳定状态，这是由于静脉回流减少，心脏充盈减少，每搏输出量(SV)减少，动脉血压下降，对主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器、心脏和肺的张力感受器的牵拉减少，与其连接迷走神经的无髓鞘纤维发放的冲动减少，使得脑干(特别是迷走神经背核)出现抑制效应，交感神经兴奋，心率增加、血管收缩，血压上升。从卧位到立位，随着SV下降，动脉压力反射的敏感性下降，心率随之增加。直立时，POTS患者SV比正常人低，故直立时POTS患者心率增快较明显。临床上有一些患者行HUT时先后达到POTS和血管迷走性晕厥(vasovagalsyncope，VVS)的诊断标准。VVS的发病机制之一即为Bezold-Jarish反射异常，其始动过程为强烈的心脏收缩刺激心脏的机械性受体。而POTS患者交感神经兴奋、血液中的儿茶酚胺类物质增加，均可使心肌收缩增强。因此，直立时先后出现的POTS和VVS只是人体血流动力学不稳定状态的变化过程。
6．大脑有效灌注下降有研究显示，不同角度(15°、30°、45°、60°)倾斜时，运用无创性手指体积描记方法连续监测动脉血压、大脑血流速度，其不同角度的动脉血压、血流速度平均值在POTS患者与正常对照组间无明显差异，但POTS患者动脉血压、脑血流速度单位时间内的变化幅度较正常对照组明显，脑血流有效灌注较正常对照组减少。大脑有效灌注减少会使脑细胞糖代谢产能减少，出现晕厥。
7．自身免疫异常发生感染性疾病后，POTS患者的症状容易出现，而在感染性疾病好转后症状逐渐缓解，推测与感染时诱发的炎症因子参与了本病的发生有关。研究证实，病毒抗体滴度较高的患者自主神经功能异常较明显。
8．基因异常部分POTS患者有遗传倾向，提示基因异常可能是本病的基础。有研究发现，POTS患者和正常人相比，一氧化氮合酶3基因(T-C、ED)多态性明显不同，具有这两个基因的POTS患者直立时心率、血浆NE浓度明显升高(前者大于后者)，但POTS患者中这两个基因并不常见，而且这两个基因不影响一氧化氮合酶的活性和内皮一氧化氮的水平及功能。但另有研究者认为，一氧化氮合酶3基因的多态性还通过影响血管内皮功能进而影响血管功能。
二、POTS的治疗
1．健康教育健康教育是让患儿、家长、学校老师了解POTS是儿童常见功能性心血管疾病，症状易反复发作，严重时可出现晕厥，甚至摔伤;熟悉并能及时发现常见诱发因素(主要包括长久站立、体位改变、情绪紧张、环境闷热、疲劳、病毒感染等)及先兆症状(胸闷、头晕、乏力、心悸、面色苍白、头痛、恶心、呕吐、胸痛、眼前发黑、憋气、气短、出汗、四肢无力)；指导患儿及家长避免可能的晕厥发生的诱因，当出现先兆症状时，能熟练采取仰卧位、坐位来避免症状加重和(或)晕厥发生。这种改变体位的方法，其机制为促进静脉回流，增加心输出量，从而降低晕厥发生的可能性。
2．基础疗法基础疗法主要包括口服补液盐或增加患儿饮食中盐的摄入及饮水的次数等，其机制主要是增加细胞外液和血容量。口服补液盐可以使钠与水的吸收速度加快。张凤文等报道POTS儿童使用口服补液盐mL，每天2次，有效率为74.4%。成人POTS研究发现，快速摄入含矿物质水或蔬菜汤(含盐1．7g)mL可以提高收缩压和舒张压，降低心率，改善直立不耐受症状，而且在升高血压方面，含矿物质水的作用稍强。但这两种方法的有效持续时间均＜40min。
3．运动疗法研究发现，运动比口服普萘洛尔(80mg)治疗POTS疗效更显著，运动(使用卧式自行车、划船或游泳)3个月可以增加心脏的质量、血容量，提高压力反射的敏感性，使左心室的舒张功能增强，降低交感神经兴奋性、血浆肾素浓度，从而使SV升高，心率下降，摄氧峰值提高，改善直立不耐受症状。若3个月的运动仍不能使患者的各项指标恢复正常，则需要更长的运动时间。但未见运动疗法与低剂量普萘洛尔疗效比较的报道。
4．药物疗法
（1）β受体阻滞剂通过阻滞肾小球旁细胞的β1受体使肾素分泌下降，抑制血管紧张素Ⅱ的活性，阻滞血液循环中高水平的儿茶酚胺作用。代表药物为普萘洛尔、美托洛尔。有研究报道，20mg普萘洛尔可以缓解心动过速，改善直立不耐受症状；80mg普萘洛尔能使心动过速明显，但直立不耐受症状明显加重。另有研究发现，低剂量的普萘洛尔能提高SV，SV的增加促使直立时心率下降，增加机体对氧气的摄取，增强患者的运动能力;美托洛尔虽能提高SV，但在机体摄取氧气方面却无明显改善。临床上通过直接增加心脏SV可以缓解POTS患者的直立不耐受症状。
（2）α受体激动剂通过增加外周血管阻力，减少静脉血容量，增加回心血量而发挥作用。主要代表药物为米多君。POTS儿童每日口服米多君2.5mg，持续3～6个月后再行HUT，心率较前下降，有效率89.47%，治愈率68.42%，不良反应少见，主要为血压升高、恶心、呕吐。另有研究发现，米多君对神经源性POTS治疗有效，但对高肾上腺素能性POTS的治疗无效。同时测量血浆ADM中段部分的浓度，如其浓度＞61.5pg/mL可以作为预测盐酸米多君有效性的指标。
（3）吡啶斯的明为乙酰胆碱酯酶抑制剂，对病毒感染后的POTS患者疗效明显。成人口服30mg后，4h内能明显降低站立及坐位心率，而对血压影响不明显，可以改善OI症状。目前尚缺乏在儿童POTS方面的相关研究。
（4）去氨加压素与加压素相比，去氨加压素抗利尿作用明显增强，而收缩血管效应不明显，作用时间可达6～24h，能较长时间的增加回心血量。因缺乏对去氨加压素安全性的研究，主要作为三线药物用于治疗难治性POTS。目前尚缺乏其在儿童POTS方面的相关研究。
（5）奥曲肽减少内脏血流量和降低门脉压力，减少肠道过度分泌，增强肠道对水和钠的吸收，使血容量增加而发挥作用。成人皮下注射0.45ug/kg(既往未用此药治疗过的患者)、0.90μg/kg(使用过此药治疗的患者)后，明显抑制直立性心动过速，但不延长站立时间。主要不良反应有恶心、呕吐、腹部绞痛或腹泻等。目前在儿童POTS中缺乏相关报道。
5．中医治疗主要通过补气、补血等方式改善患儿病情，具体机制有待研究。
三、小结POTS发病机制尚不十分明确，可能与中心血容量绝对和相对下降、血管张力下降、肌肉泵功能障碍等因数有关。临床工作中对患儿及家长的宽慰、心理辅导、积极暗示，消除焦虑及紧张的情绪非常重要。POTS治疗上，首先应采用非药物治疗，效果不佳或症状严重者，需联合药物治疗。
资料来源：
李章勇综述，刘晓燕审校．儿童体位性心动过速综合征发病机制及治疗．儿科药学杂志，，22（10）：60-63．
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本文编辑：佚名
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