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正常人的心脏电活动起源于窦房结,称为窦性心律。当心脏节律或频率超出正常时,称为心律失常。心律失常可见于各种心脏病患者,亦可见于正常人。引起心律失常的原因很多,既包括各种心肌病变,也包括电解质紊乱、药物过量、贫血、甲状腺功能亢进、情绪激动、烟酒茶过量;还有一些与心脏自身的电传导异常有关。

在第二十九届长城国际心脏病学会议的全科医师心血管疾病防治能力提升大讲堂中,医院的陈立伟教授就抗心律失常药物的社区应用做了精彩演讲。

心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病,是由心脏冲动形成和传导异常所致心动节律和频率的异常。

心律失常分类▲▲▲抗心律失常药物分类及特点▲▲▲常用抗心律失常药物▲▲▲

奎尼丁

临床应用

广谱抗心律失常药物,用于治疗多种快速性心律失常,常用于房颤和房扑,转复和预防室上性和室性心动过速,是重要的转复心律的药物之一。

不良反应

奎尼丁心脏毒性较为严重,中毒浓度可致房室及室内传导阻滞。奎尼丁抑制α受体,扩张血管,减弱心肌收缩力,可引起低血压。偶见奎尼丁晕厥或猝死的严重不良反应。少数血小板减少。部分有药物热。

利多卡因

临床应用

窄谱抗心律失常药物,主要用于室性心律失常。急性心肌梗死合并室性心律失常首选药。洋地黄中毒引起的心律失常。外科手术、麻醉等引起的室性早搏、室性心动过速及室颤。

不良反应

主要表现为中枢神经系统症状,如头昏、嗜睡或激动不安、感觉异常。大剂量可出现心动过缓、心脏停搏。

美西律

临床应用

与利多卡因相同,主要用于室性心律失常,特别对心肌梗死后急性室性心律失常有效。

不良反应

不良反应与剂量相关。可出现胃肠道不适,长期口服有神经症状,如眩晕、视力模糊、肌肉震颤、共济失调、眼球震颤、意识障碍和抽搐等。偶有皮疹和肝功能损害。少数有低血压和心动过缓。

普罗帕酮

临床应用

广谱抗心律失常药物,对室上性早搏、心动过速和室性早搏、心动过速及房颤有很好的转复作用。

不良反应

由于其减慢传导程度超过延长ERP程度,易致折返,引发心律失常。加重心衰。增加结构性心脏病患者猝死风险。

普萘洛尔

临床应用

“广谱”(转复作用比较小,主要控制室律)抗心律失常药物。对于与交感神经兴奋相关的窦性心动过速效果良好。主要用于室上性心律失常。

不良反应

可致窦性心动过缓、房室传导阻滞、诱发心衰等。加重抑郁。导致男性勃起功能障碍。影响糖代谢。

胺碘酮

临床应用

广谱抗心律失常药物。各种室上性及室性心律失常治疗效果较好。亦可用于房颤、房扑转复窦律。

不良反应

与剂量、用药时间相关。常见心血管反应如窦性心动过缓、房室传导阻滞、Q-T间期延长、低血压、心功能不全。个别患者出现肺间质纤维化(发生率0.5~1.5%)。还可引起甲状腺功能亢进或减退。长期应用可见眼角膜褐色微粒沉淀。

维拉帕米

临床应用

窄谱抗心律失常药物。阵发性室上性心动过速首选药。可用于房性心律失常。

不良反应

加重心动过缓、传导阻滞、心衰等。加速L-G-L综合征伴AF或AF的旁路传导,从而心律增快。头晕或眩晕,偶可致肢冷痛、麻木或烧灼感。偶可致血催乳激素浓度增高或溢乳。

药物治疗原则▲▲▲

1、先降低危险性、防止猝死,后缓解症状。

2、根据药物的作用机制选择药物。

3、力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效。

4、用药和剂量个体化,必要时监测血药浓度。

5、先单独用药,再增加剂量,最后联合用药。

6、密切观察药物的副作用和致心律失常作用。

社区常见心律失常及处理▲▲▲

1、窦性心动过速

去除病因,视情况应用β受体阻滞剂。

2、室上性早搏

去除病因,随诊,结合Holter结果、症状加用β受体阻滞剂。

3、室性早搏

去除病因,区分室早类型(良性、恶性),选用Ⅰb、Ⅰc及Ⅲ类抗心律失常药物。

4、阵发性室上性心动过速

兴奋迷走神经,用腺苷、维拉帕米、Ⅲ类抗心律失常药物。

5、室速

根据血流动力学情况,选择复律/药物治疗。根据病因选择Ⅰb、Ⅰc及Ⅲ类药物。

6、房扑、房颤

转复心律:Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类药物。

控制室律:Ⅱ类、Ⅳ类及洋地黄类药物。

相互作用及联合用药▲▲▲

相互作用

1、地高辛

奎尼丁:增加地高辛血药浓度。

心律平:降低地高辛血药浓度。

膜稳定剂:无影响。

钙拮抗剂:增加地高辛血药浓度。

胺碘酮:增加地高辛血药浓度。

2、膜稳定剂

胺碘酮可被奎尼丁、普鲁卡因胺增高浓度。

有报道硝苯啶会增加胺碘酮浓度。

β受体阻滞剂通过减少肝脏血流增加利多卡因浓度。

慢心律以肝脏代谢为主,凡影响肝药酶的药物均可改变半衰期及血药浓度。

3、β受体阻滞剂

维拉帕米:合用浓度增加。

氟卡胺:协同作用,浓度均增高。

Ⅰa类药物的副作用可以被Ⅰc类放大,心脏毒反应加大,一般不联合。

Ⅰa类药物引起QT延长不能与复极抑制剂合用。

Ⅰa类药物与Ⅲ类溴苄胺合用引起血压下降。

奎尼丁与钙拮抗剂合用由于α受体阻滞作用的叠加致血压下降,对心功能抑制相加。

丙吡胺不能与洋地黄合用。

Ⅰc一般不与其他类药物相互联合。

联合用药

洋地黄+奎尼丁:最早的联合治疗房颤和房扑用药。

洋地黄+β受体阻滞剂:二者在抑制房室结功能上有协同作用,且可抵抗负性肌力。

洋地黄+钙拮抗剂不用,后者提高前者的血药浓度。

奎尼丁+维拉帕米:对房颤较好。

少见组合:胺碘酮+奎尼丁/慢心律/丙吡胺等。

联合使用时一定要考虑药代动力学和药效学的关系,在理论基础的指导下考虑药物的配伍,提高成功率。

即使药物之间不是联合禁忌征,但应各自减量,必要时进行药物浓度监测。

总之,抗心律失常药物之间的联合应用不如抗生素和抗肿瘤药物联合成熟,但如果从药动学和药效学角度出发进行研究,一定会可发现新的有效配伍。

—END—

编辑:慧鑫

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本文编辑:佚名
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