刚毕业的时候在心内科正经干过两年，当时急诊PCI做得比较少，溶栓治疗相对较多。经常被心梗后出现的各种心律失常吓得半死，特别是再灌注心律失常。
急性心梗患者可能出现多种心律失常，做到心里有数，处理得当才能挽救生命。今天咱们一起聊聊心梗后心律失常那些事儿。
”作者：刘严
单位：医院
十多年前，刚毕业没多久开始独立上夜班，接到一个急性下壁心梗患者，男性，47岁，生命体征平稳，症状也不严重。
医院还不能给予急诊PCI治疗，常规夜间急诊都进行溶栓。总是看别的医生给心梗患者溶栓，也没有出现过什么意外情况，所以常规知情同意签字后就进行溶栓治疗。
夜间病房事很多，离开监护室去护士站开医嘱、写病程，夜班护士提醒说溶栓药已经给输上了，要不要去看看。抱着病历在患者床头写病程，一边看着监护仪。
溶栓药输完刚换了其他药物，心电监护一条直线划过，然后出现了交界性逸搏心律（看着像，是吗？），心率20~40次/分，患者表情像是突然愣住了。“阿托品1支入壶！”声音有些颤抖，手放在胸骨处准备按压。护士将药物入壶，监护仪显示心率没有明显变化。
护士怯怯地说“静推吧”，立即静推阿托品，很快心率提高到60~70次/分，做心电图显示为宽QRS波形。立即呼叫主任到场，主任说应该是溶通了，心电图为非阵发性室性心动过速……
急性冠状动脉综合征（ACS）患者可发生房性、室性和缓慢性心律失常。年，欧洲心律学会、急性心血管治疗协会和欧洲经皮心血管介入学会设立工作组制定了《急性冠状动脉综合征患者心律失常工作组意见书》（以下简称“意见书”）对ACS患者发生心律失常的处理给予了推荐。
室速、室扑和室颤室速和室颤常继发于严重急性心肌梗死，引起患者阿-斯发作。心电图大家应该都很熟悉了，先上图。
图1尖端扭转型室性心动过速
图2心室颤动
曾见过一个中年男性患者，是个大胖子，大面积心梗，入院后溶栓治疗，后出现室颤，给予电复律转复。后在抢救过程中反复出现室颤，共电除颤6次。
《意见书》对于心梗后出现室性心律失常的推荐意见为：
1．当出现危及生命的室性心律失常时，首选电复律；
2．尽快进行血运重建；
3．早期应用β受体阻滞剂；
4．维持电解质平衡；
5．镇静，减少交感神经激动和/或刺激过载；
6．不建议预防性使用抗心律失常药物，预防反复发作可首选静脉注射胺碘酮，其次是利多卡因；
7．其他治疗失败后，如有经验可以考虑射频消融治疗。
小提示：
1．并不是所有快速室性心律失常都是需要处理的，短暂性的一般无需治疗，需要根据血液动力学情况判断；
2．急性心梗患者身边应准备好除颤仪，随时准备电复律；
3．胺碘酮、β受体阻滞剂和纠正电解质紊乱（需要时）是抗心律失常治疗的基石。
房颤急性心肌梗死患者可能合并房颤，或在治疗过程中新发房颤，常导致心率过快，降低左心功能。急性心梗患者既往就已经存在房颤的情况比较常见，心梗后出现新发房颤者笔者还没有见过，有时就诊时就同时存在，不好判定谁先谁后。急性心梗合并房颤的患者心室率一般较快，ST段抬高型心肌梗死通过心电图检查较容易识别（图3），而非ST段抬高型心梗患者的心电图容易被误判而导致漏诊。
图3ST段抬高型心肌梗死合并房颤
《意见书》给予的推荐意见包括：
1．大多数急性冠脉综合征患者可耐受房颤，无须特殊治疗；
2．快速房颤伴有血液动力学不稳定者，考虑立即给予电复律（通常需要经食道超声排除左房血栓），药物复律应用胺碘酮（其他药物可能是有害的）；
3．控制心室率，推荐使用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂；
4．严重左心功能不全的患者考虑应用胺碘酮/洋地黄；
5．根据风险评估充分抗凝、抗血小板治疗。
缓慢性心律失常缓慢性心律失常也是心梗后常见的心律失常，多由于心梗后窦房结缺血引起功能紊乱所致。大部分急性心梗患者的缓慢性心律失常是一过性的，主要发生在急性下壁心梗的患者，一般在缺血改善后就可恢复，或给予阿托品或异丙肾上腺素后能及时纠正，部分重症患者可能需要起搏治疗。
《意见书》的推荐意见包括：
1．尽早开通责任血管，往往足以逆转新发的缺血性传导阻滞；
2．有症状、危及生命、药物治疗及血管再通后不缓解的高度传导阻滞者，应行临时起搏治疗；
3．心梗后持续存在的高度房室传导阻滞患者，应考虑植入永久起搏器；
4．不推荐常规使用临时起搏治疗，应首先应用药物治疗（阿托品、异丙肾上腺素等）；
5．临时经静脉起搏应被限制用于：
（1）高度房室传导阻滞且逸搏心律缓慢；
（2）出现危及生命的心动过缓，如发生在PCI术中、药物中毒、电解质紊乱、或伴随全身性感染；
（3）经皮起搏不能提供可靠的心室起搏。
PCI治疗期间的心律失常急性心梗患者在直接PCI期间或紧随PCI后会出现各种心律失常，包括窦性心动过缓、窦性心动过速、非持续性室性心动过速、持续性室性心动过速、室颤、房颤和高度房室传导阻滞等。
《意见书》的推荐意见包括：
1．PCI期间出现的室性快速型心律失常需要采用直流电复律法（DCCV）进行治疗；
2．超速起搏、β受体阻滞剂和胺碘酮可用于治疗持续性室速/室颤；
3．对于血流动力学不稳定的难治性室性快速型心律失常患者，可考虑经皮心室辅助装置；
4．发生房颤且高心室率导致血流动力学改变的患者，应采取电复律治疗，并给予进一步管理。
急性心梗伴心源性休克合并心律失常1．快速血运重建治疗是治疗的主要步骤，不能因为心律失常治疗而推迟血运重建；
2．心源性休克患者室速/室颤的紧急管理包括电复律、胺碘酮、利多卡因（若有必要）；
3．经皮左心室辅助装置和体外膜氧合辅助用于治疗难治性室速/室颤患者；
4．导管消融可考虑作为心律失常持续患者的保留治疗；
5．房颤伴有快速心室率导致血液动力学不稳定，应该通过电复律治疗，胺碘酮可用于心率控制及辅助心脏复律；
6．如其他治疗失败，可考虑房室结消融加双室/左心室起搏；
7．再灌注后数分钟内不能恢复的严重症状性心动过缓伴血流动力学不稳定的患者，需要安装临时起搏器治疗。
非阵发性室性心动过速再回到开始时提到的患者，当时问主任，心率这么慢怎么是心动过速呢？不是室性逸搏心律吗？（当时还是只菜鸟…）主任回答说心室自主心率很慢，六七十次就算很快了。（一个白眼）后来，患者非阵发性室性心动过速持续了几个小时，心率一直持续在70次/分左右，生命体征平稳，也没用其他的抗心律失常药物，密切观察后心律转为窦律。
图4非阵发性室性心动过速
非阵发性室性心动过速，目前著作中常称为加速性室性自主心律，又称为加速性室性逸搏心律，常见于急性心肌梗死，特别是下、后壁心肌梗死的最初72小时内，发生率为9%～23%。患者多无特殊症状，部分患者因为无心房收缩配合，心室排血量减低，可能出现头晕、乏力等症状。因通常不影响血液动力学，故不需要抗心律失常药物治疗。
非阵发性室性心动过速的心电图特征如下：
1．频率60～次/分，多数在70～80次/分左右，发作及终止无突发性；
2．QRS波群宽大畸形，时限大于0.11秒；
3．不伴有窦性竞争性，如在窦性停搏伴非阵发性室性心动过速，则无窦性P波，仅有以上1、2条的表现；
4．伴有窦性竞争现象时，室性心律或窦性心律频率相近，因此常发生竞争现象。当窦性心律加快时即夺获并控制心室，但如窦律减慢时心室又被加速的室性心律控制，故常见有室性融合波及心室被夺获现象。
综上所述，心梗后心律失常的治疗，尽早实施血运重建改善心肌供血是很重要的，对于影响血液动力学的快速心律失常，电复律是快速纠正血液动力学障碍的方法。药物方面，无论是室性的还是室上性的，无论是否合并心源性休克，胺碘酮都是相对安全的。起搏治疗、射频消融都是其他治疗无效的情况下需要考虑的治疗方法。急性心梗患者无论是溶栓治疗，还是PCI治疗，除颤仪、抢救车要常备左右。刘严赞赏
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本文编辑：佚名
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