黄尾平,张劲林,程光辉,等.邻近左心室穹顶部起源特发性室性早搏：标测与消融[J].中华心律失常学杂志,,22(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04.
近年来，在更深入地理解心脏解剖和电生理标测技术不断发展的基础上，我们对左心室穹顶（leftventricularsummit，LVS）部位起源的室性早搏（室早）在认识上取得了很大的进步。尽管如此，因LVS区域毗邻冠状动脉和心外膜脂肪组织[1]，对该部位起源的室性心律失常（VA）射频消融依然是电生理医生面临的一项挑战。本文总结了一组起源点邻近LVS的VA的标测和消融结果，并根据自身经验对这一特殊部位起源的VA标测和消融策略进行总结。
资料和方法
1．病例资料
年6月至年6月医院心内科行射频消融治疗的例特发性室早进行回顾性分析，其中59例患者[男39例，女20例，平均年龄（54.2±17.8）岁，年龄范围为36~73岁]根据标测和消融结果证实室早起源点邻近LVS。该研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者签署知情同意书。LVS的解剖定义为左心室心外膜的最高点，位于冠状动脉左前降支与回旋支之间的三角形区域[2]。59例患者中51例主要表现为单纯频发室早，8例同时记录到非持续性室性心动过速（室速）发作（30s），动态心电图提示频发室早平均（±）次/24h。术前VA时其体表心电图I导联形态多变，与VA起源部位有关，偏间隔侧以正向波为主，偏游离壁侧以负向波为主，aVR、aVL导联多呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为R型，V1~V6导联多数呈R或Rs型，V2导联呈rS、RS各3例，2例V3导联呈rS，1例V5、V6导联呈rS型。室早与室速发作时图形基本一致。此种图形特点与左心室流出道VA特点近似，无特异性鉴别方法。59例均曾服用1~3种抗心律失常药物（包括胺碘酮）疗效不佳。入院后行X线胸片、超声心动图、冠状动脉造影等检查均未发现器质性心脏病。
2．电生理检查和射频消融
所有患者如无自发性短阵室速或频发室早，则静脉滴入异丙肾上腺素（1~2μg/min）。术中采用4极冷盐水灌注导管（ThermoCoolNavi-Star，美国强生公司），在三维电解剖标测系统（Carto）指导下分别经股动脉逆行法或经股静脉途径进行标测，标测依次顺序为右心室流出道、主动脉Valsalva窦、主动脉瓣环-二尖瓣环连接处、经穿房间隔将导管跨二尖瓣后做反S弯构型到达主动脉瓣下心内膜面（图1）、冠状静脉窦内心大静脉及前室间静脉。消融靶点的初步确定采用激动标测和起搏标测相结合的方法，前者选择室早时最早的心室激动点，后者选择至少11个心电图导联QRS波形与室速/室早图形相同的起搏部位。但如果标测最早点位于冠状静脉窦内，则优先选择解剖邻近的其他部位进行试消融，即使该处激动标测晚于最早激动点。消融预设温度为43℃，冷盐水流速17~30ml/min，功率35~50W，10s之内室速/室早消失为有效消融。巩固消融60~90s后观察30min，如果上述部位均消融无效，且冠状静脉窦内激动标测满意，则在冠状静脉窦内试消融，消融预设温度为43℃，功率10~25W，冷盐水流速30ml/min，如果消融一过性有效，但停止放电后室早恢复，考虑室早起源点较深，则部分病例采用双极放电方式[3]：选择两根冷盐水灌注导管，两个盐水灌注泵及专制尾线，使1根消融导管替代背部参考电极板作为放电回路，将两根消融导管放置在消融一过性有效的解剖部位，在两根消融导管间放电消融，消融功率20~30W。预设温度为43℃，冷盐水流速30ml/min。
3．术后随访
术后心电监测24h，第2天行动态心电图检查，以后门诊每3个月定期复查动态心电图。
图1穿间隔法导管跨二尖瓣反S弯构型到达主动脉瓣下心内膜面
结果
根据标测结果将本组59例患者分为A、B两组，A组38例，经标测室早最早激动点位于冠状静脉窦内，其中心大静脉远端最早29例，前室间静脉最早9例，平均提前体表QRS波（30.4±12.7）ms，起搏标测34例满意。该38例患者均首选其他途径试消融，其中35例消融成功，成功消融部位分别位于主动脉左冠窦9例，右冠窦3例，左、右冠窦之间4例，主动脉瓣环-二尖瓣环连接处11例，主动脉瓣下心内膜面8例、成功靶点激动时间均晚于冠状静脉窦内最早激动标测点，平均晚（15.7±8.3）ms（图2）。起搏标测均不满意。另3例中1例在心大静脉远端消融成功1例，另2例尽管经多种途径仍消融失败。
B组21例，经标测室早最早激动点分别位于右心室流出道4例，主动脉左冠窦2例，左、右冠窦之间2例，主动脉瓣环-二尖瓣环连接处7例，主动脉瓣下心内膜面6例。其中最早激动点分别位于右心室流出道4例均消融一过性有效，但停止放电恢复，其中3例经双极放电成功（图3），1例失败，其余最早激动部位除1例位于主动脉瓣下心内膜面消融失败，其余均消融成功。本组59例共4例消融失败，术中消融成功率93.2%（55/59例）。消融前后均行冠状动脉造影检查未发现冠状动脉损伤或痉挛等表现。2例患者有穿刺部位血肿，其余患者无并发症发生。
术后平均随访（37.4±14.8）个月，术中成功55例患者中2例出现室早复发，术中不成功4例患者中1例随访期间出现消融延迟效应即室早消失，本组单次手术成功率91.5%（54/59例）。
图2频发室性早搏成功消融靶点图[图中可见消融大头导管（ABLd）位于主动脉瓣环-二尖瓣环交界部，局部靶点明显落后于冠状静脉窦远端导管（CS1，2），但该处40W消融成功]
图3双极放电治疗左心室穹顶起源频发室性早搏X线影像及三维图[3A和3B为右前斜位（RAO）30°和左前斜位（LAO）45°双极放电影像图，1根消融大头导管（ABL1）位于主动脉左、右冠状窦之间，另1根大头导管（ABL2）位于右心室流出道肺动脉前窦底；3C为双极放电三维图，测量两根大头距离为13mm。此处双极放电消融成功]
讨论
LVS的解剖学定义在电生理领域由Yamada等[2]提出，其代表了左心室心外膜的最高点，位于冠状动脉左前降支与回旋支之间的三角形区域，被心大静脉一分为二：不可到位区和可到达区，前者位于三角形区域顶部，由于靠近主要冠状动脉血管，并富含心外膜脂肪垫；因而几乎是心外膜导管消融的禁区，后者位于三角区域底部，通过穿心包心外膜途径导管可到位进行消融。LVS毗邻的结构包括左冠状动脉窦、右冠状动脉窦、右心室流出道间隔部、主动脉瓣环-二尖瓣环连接处、心大静脉、前室间静脉等。这些毗邻的解剖结构为消融该部位起源的VA提供了多种可能的途径。
LVS是最常见的心外膜特发性VA发病部位，理论上需要经心外膜途径导管消融治疗。但LVS心外膜对应部位有脂肪层分布，且有重要的冠状动脉血管主干经过，经过穿心包途径心外膜消融存在有效性低或风险度高的现实问题。因此该途径不宜作为消融治疗的首选。目前临床上更多的是通过导管进入心脏静脉系统的血管分支进行相邻心外膜部位的标测和消融。但笔者体会经心脏静脉系统消融有"3高"：①和LVS解剖部位相对应的心脏静脉血管多为远端的分支，导管进入的操作难度高；②即使进入相应分支，常因阻抗明显增高而使有效放电难度增高；③因远端心脏静脉走行常和冠状动脉主要分支紧邻，消融发生冠状动脉损伤的近远期风险高。本组59例中38例经标测最早激动部位位于心脏静脉系统远端，但最终仅1例必需在心脏静脉系统内才消融成功。而失败4例即使在心脏静脉内消融也未成功，因此笔者认为LVS起源VA尽管多数病例在心脏静脉内标测结果满意，但可以通过其他替代途径消融成功，从操作难易及安全性考虑，心脏静脉系统内消融可能不宜做为LVS起源的VA首选策略。此外，经冠状动脉顺行酒精灌注、经心脏静脉内逆行酒精灌注、外科胸腔镜指导下心外膜冷冻消融等均有相应文献报道[4,5,6]，但上述方法操作复杂，难以推广复制，且报道病例数少，技术尚不成熟。近年来，对于LVS起源VA经内膜相邻近部位"解剖消融"策略逐渐受到重视[7,8]。包括经冠状动脉左、右窦底、经主动脉瓣环-二尖瓣环连接处，经右心室流出道间隔部均有成功消融LVS起源VA的报道[9]。Ouyang等[10]报道了1种方法，经穿房间隔将导管跨二尖瓣后做反S弯构型到达主动脉瓣下LVS相对应的心内膜面，用以消融该部位起源的VA。本中心也经常尝试该途径，总体而言导管操作并不复杂，本组部分病例确有良好效果。
传统观念认为，对于LVS起源的VA和其他VA一样，激动标测及起搏标测仍是决定消融靶点的主导。既然这一特殊类型的VA多起源于心外膜面，而通过心外膜相应途径接近靶区又存在明显局限性，其成功消融的关键是寻找到距离真正起源点最邻近且最安全的解剖部位，能使用较大功率使射频能量有效渗透至病灶区域。因此"解剖消融"的真正含义是：相较与电生理激动和起搏标测的结果，应更重视消融部位的解剖毗邻度及射频能源的有效释放和渗透距离。基于此理念，尽管激动标测仍有一定意义，但激动不领先不应作为消融靶点的排除指标。我们多次在激动标测和起搏标测均不满意的部位顺利消融成功（图4）。因此对于LVS这一特殊部位起源的VA，如果一味追寻标测最早激动部位，可能会错失成功消融的机会。对于消融困难病例，甚至可以选择联合多种解剖途径，多方位多角度"围攻"式消融的策略（图5）。双极放电是在两个相对的消融大头间组成射频电流回路，从而能够造成两个大头连线间组织贯穿性损伤，对于单极放电能量无法到达的较深病灶可能更有意义。本组中已有3例LVS起源室早病例，经多种途径消融均无效，最后选择双极放电方式获得成功的经验。对于双极放电消融，应尽量选择单极放电一过性有效的部位作为双极放电的候选部位。但是对于双极放电的安全性（尤其是冠状动脉损伤）应该非常重视。对于各种方式均消融无效病例，部分在随访期间可出现消融后遗效应而获得延迟治愈[11]。
图6为标测消融LVS起源的VA基本流程。该流程的核心理念是对于这一特殊部位起源的VA采取邻近的解剖部位消融可能是最佳方案，其重要性甚至大于电生理标测结果。对于难度极高病例，双极放电、经冠状动、静脉系统化学消融，外科微创直视下消融等手段可以提高成功率。但需全面评价风险效益比。
图4最早激动标测处消融不成功，激动标测不满意处消融成功[分别为右心室流出道（RVOT）标测最理想靶点提前体表QRS波35ms，RVOT肺动脉左窦，消融无效；主动脉左冠状窦底标测，提前9ms，落后于冠状静脉窦远端（CS1，2）V波，起搏不能夺获；导管于主动脉左窦窦底消融40W，7s室性心动过速终止，效果满意，随访无复发]
图5多方位多角度"围攻"式消融成功（分别于右心室流出道肺动脉左窦底、主动脉左窦底、左心室主动脉-二尖瓣连接区、穿间隔反勾左心室穹顶及心大静脉"围攻"消融成功）
图6左心室穹顶起源室性心律失常标测及消融流程图
中英文摘要、参考文献略
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