无冠窦房速是指起源在无冠窦或通过无冠窦消融可以成功的房速。其准确发病率难以估计，笔者个人既往2年多来消融的例房速中，无冠窦房速15例，本文将就此作一总结。
1应用解剖
??人体发育过程中，主动脉根部随心脏长轴旋转，形成了左冠状动脉开口在左后、右冠状动脉开口在右前的解剖关系。因此，正常情况下，左冠状动脉窦（LCC）位于左后方，右冠状动脉窦（RCC）位于右前方，二者连线与人体失状轴及冠状轴均呈约45°夹角，与右心室流出道间隔侧紧邻。而无冠窦（NCC）位于二者的后下方，座落于左、右心房之间，与双侧心房间隔面比邻，是三个动脉窦中位置最低的结构。见图1。
图1：主动脉根部CT解剖图
正常情况下，左冠状动脉窦（LCC）位于左后方，右冠状动脉窦（RCC）位于右前方，二者连线（红色线）与人体失状轴（绿色线）及冠状轴（蓝色线）均呈约45°夹角，与右心室流出道间隔侧紧邻（图A）。
??而无冠窦（NCC）位于二者的后下方，座落于左右心房之间、与双侧心房间隔面比邻，是三个动脉窦中位置最低的结构（图B、图C）。
2临床特征
??15例患者中，女性居多（11例），年龄40岁左右。除3例表现为持续性心动过速之外，其余12例通过快速心房起搏及异丙肾上腺素易于诱发，心动过速周长ms左右。
3心电图特征
??在所有导联，房速P波“窄”而“小”、呈“间隔P波”的特征，表现在：P波间期及幅度在各导联均小于窦性心律时P波。P波在V1导联、下壁导联多呈负/正双向；aVR导联直立多见；I导联多变：低平或双向（正/负、负/正），aVL导联正向为主。见图2。
图2：NCC起源房速典型心电图
房速发作时静推ATP出现完全性房室传导阻滞，房速P波得以显现。
??呈“窄”而“小”的间隔P波特征。其中P波在V1导联、下壁导联负/正双向；aVR导联直立；I导联负/正双向，aVL导联正向。
4鉴别诊断
??常规放置His束、冠状静脉窦电极（CS）及心室电极。心动过速发作时需与慢－慢型房室结折返性心动过速及间隔慢旁路鉴别。通过全面的电生理检查、心室拖带及RS2刺激，不难鉴别。
5心内激动特征
??右心房激动标测时，见以His束为中心的右心房间隔面激动较早。最早激动在多数患者位于最大His束电位处，少数位于最大His束电位后方（His束电位仍然隐约可见）。最早激动较CS近端A波领先约40～50ms，较体表心电图P波领先26～35ms，单极记录多呈R/S型。见图3。
图3：房速发作时右心房激动特征
右心房激动标测见以His束为中心的右心房间隔面较早，且最早激动在最大His束电位处（黄色点），最早激动较CS近端A波领先57ms，较体表心电图P波领先29ms，局部单极记录呈R/S型。
??左心房激动标测见左心房前间隔面较早，最早激动较CS近端A波领先38～45ms，较体表心电图P波领先18～25ms，单极记录多呈R/S型。见图4。
图4：房速发作时左心房激动特征
左心房激动标测见以左心房前间隔面较早，最早激动较CS近端A波领先53ms（红色点），较体表心电图P波领先25ms。
??主动脉根部标测发现，NCC可记录到清晰可见的A波，而V波较小、或无V波；
??在RCC及LCC，可记录到波幅较大的V波，而A波较小、甚至无。
??房速时，NCC最早激动领先CS近端A波50～60ms、体表P波约30～40ms。实际上，NCC最早激动较房内最早激动领先较少，通常10ms左右，若不细心标测，极易忽视。部分患者NCC最早激动甚至落后于右心房，但His束区消融无效，而NCC消融成功。见图5。
图5：房速发作时主动脉根部激动特征
主动脉根部标测见以NCC激动最早，较CS近端A波领先70ms，较体表心电图P波领先约39ms。
??在激动由主动脉根部发出后，左、右心房几乎同时除极（右心房略提前），全心房激动时间较单纯左心房、或右心房起源房速明显缩短。
??所以，房速发作时体表心电图P波较窄。房速时，右心房激动时间明显大于左心房，心房除极的终末20ms几乎仅局限于右房游离壁头足方向的除极，这也可部分解释房速P波终末部在下壁导联位于等电位线之上的原因。
??同时，左、右心房最早除极点均位于中前间隔水平、心房电轴的中心点，这也解释为何房速发作时所有导联P波幅度较小。见图6。
图6：房速发作时双心房激动特征
在激动由主动脉根部发出后，左心房（右图）、右心房（左图）几乎同时除极（右心房略提前），全心房（中图）激动时间较单纯左心房、或右心房起源房速明显缩短，所以房速发作时体表心电图P波较窄、低幅。
6射频消融
??在全部15例患者，4例可于NCC内记录到清晰可见的His束电位。其中3例在主动脉根部标测过程中，机械性损伤可终止房速。采用35W／45℃，盐水灌注17ml／min，平均放电5±2秒后即成功终止房速，累计放电39±7秒。2例于放电过程中观察到房速加速现象。无1例出现一过性及永久性房室传导阻滞。
??NCC是三个动脉窦中位置最低、最靠后的结构。在右前斜位时，将标测消融导管沿主动脉升部后壁下行，可直达NCC底部。见图7。
图7：NCC内标测及消融影像
NCC是三个动脉窦中位置最低、最靠后的结构。在右前斜位时，将标测消融导管沿主动脉升部后壁下行，可直达NCC底部。
借助CARTO3系统，采用FAM程序重建主动脉根部，不仅可清楚显示左右冠状动脉窦及无冠窦，也能展示无冠窦与右侧His的空间位置关系。见图8。
图8：FAM指导下消融NCC房速图
图A：右心房激动标测显示最早激动位于His区，较CS近段领先35ms；
??图B：主动脉根部标测显示NCC激动最早、领先于CS近段51ms，较右房His早16ms，此处A波虽较小，但仍呈大A、小v，此处消融即刻成功；
??图C：NCC与右房His区的关系。
7His束区激动最早的意义
??右心房标测见His束区激动最早基本可排除左心房起源的房速。左、右心房之间的优势传导通路为Beckmann束、卵圆窝周围的肌束及沿冠状静脉壁分布的肌束。
??因此，对于起源于左心房任何部位的心动过速，右心房最早激动出口通常位于高位间隔处或冠状静脉窦开口周围，而不是His束。左、右心房在His束水平是被主动脉根部隔开的，不产生直接联系。因此，对于右心房标测见His束激动最早的房速，His束周围及临近组织起源的可能性更大。
??房速发作时，如右房见His束激动最早，应重视NCC的标测。笔者既往房速病例研究中，右心房标测时最早激动位于His束者20例，其中上述15例通过NCC消融成功（包括2例NCC激动落后于His束的患者），其余5例为真正His起源、需His旁消融才能成功。
??所以，对于右心房激动标测见最早激动位于His的房速患者，应同时行NCC标测，并首选NCC消融、而不是His束消融。因为，即使His束激动领先者也可能通过NCC消融成功（如上述2例）；其次，NCC消融不易出现房室结损伤，安全性更高。
8特殊情况
??对于大动脉转位的患者，成功消融部位可能不在NCC，但是有异曲同工之处。因为大动脉转位后，心脏整体右旋约°。此时解剖RCC占据NCC位置、与心房比邻；解剖NCC位于原本属于LCC的位置、解剖LCC占据了本来属于RCC的位置，后二者与心室比邻。与右心房His束区比邻的是功能性右心室流出道后壁。另外，对于大动脉转位患者，His束多位于功能性肺动脉－三尖瓣结合部，较正常His束电位偏上、偏前。
??因此，对于大动脉转位的患者，如在传统His束区（而不是最大His束电位处）标测到最早激动，切不可在此盲目消融，应当进一步标测与其比邻的结构。同时，在传统His束区，His电位非常小，若标测最大His电位需将导管向上向前移动方可。见图9。
图9：大动脉转位患者类似NCC房速的消融
右心房标测时见传统His束区His电位极小，最大His束电位在功能性三件瓣环12:00处。右心房激动标测时见传统His束区最早，但是于功能性右心室流出道后壁标测时局部激动更早，此处消融终止房速（红色点）。
??左图为后前位，中图为右前斜位，右图为心电图。
9小结
??总之，无冠窦房速是一类特殊的房性心动过速，也是女性患者相对常见的原发房速。发作时体表心电图P波“窄”而“小”，右心房标测时以His束为中心的间隔面激动较早。对于具备这些特征的患者，应常规NCC标测，并首选NCC消融。
专家简介
龙德勇，医院医学博士，博士后，副主任医师，副教授，中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员。心律失常专业，专职从事心律失常的射频消融。
作为第一申请人承担“国家自然科学基金”面上项目1项，“北京市自然科学基金”1项。作为主要研究者参加“十五”攻关项目1项，“国家自然科学基金”面上项目6项，国家高技术研究发展(“”)计划2项，“北京市自然科学基金”1项，“首都医学发展基金”1项，并致力于国产三维标测系统的开发与研究。获“北京市科技进步奖三等奖（第6名）”一次。迄今，以第一作者发表论文20余篇，其中6篇为SCI收录；参编大型学术专著3部；获国家专利2项。
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本文编辑：佚名
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